串間市農村環境改善センター 利用者登録用紙

利用形態

 □ 団体    □ 個人

     

団体名称

   

 

利用者構成

 □ 成人主体  □ 児童主体  □ 生徒主体  □ 年代混合

利用度合い

 □週一回 □週二回 □週三回 □ほぼ毎日 □月一回 □月二回 □決まっていない

氏名

(フリガナ)    

代表者氏名                            

役職

代表者役職

メールアドレス(携帯用)

メールアドレス

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電話番号                            

住所

代表者住所      

備考