Marque a casiña seguinte:

Abono de 1 € por día de servizo

Se a unidade familiar e a renda obtida no apartado C se atopa nalgún dos supostos previstos a

Continuación:

Unidades familiares cun único menor en idade escolar

| Renda anual neta per cápita de 7.000,01 a |

8.000,00€

Unidades familiares con dous menores en idade escolar

Renda anual neta per çápita de 7.000,01 a 8,000,00 €

Unidades familiares con tres ou máis menores em idade escolar

Renda anual neta per cápita igual ou superior || a 7.000,01 €

Marque a casiña seguinte:

Abono de 2,50 € por día de servizo

Se a unidade familiar e a renda obtida no apartado C se atopa nalgún dos supostos previstos a

continuación

| Unidades familiares cun único menor en idade escolar

Renda anual neta per cápita de 8.000,01 a 9.000,00 €

Unidades familiares con dous menores en idade escolar

Renda anual neta per cápita de 8.000,01 a 9.000,00€

Marque a casiña seguinte:

Abono de 4,50 € por día de servizo

Se a unidade familiar e a renda obtida no apartado C se atopa nalgún dos supostos previstos a

continuación:

Unidades familiares cun único menor en idade escolar

Renda anual neta per cápita igual ou superior a 9.000,01 €

Unidades familiares con dous menores en idade escolar

Renda anual neta per cápita igual ou superior a 9.000,01 €

Declaramos baixo xuramento ser certos os datos consignados e autorizamos á Consellería a consultar os datos de carácter persoal, de residencia e de renda que se precisen, a través da Plataforma de Intermediación de Datos e da Axencia Estatal de Administración Tributaria

da Administración Xeral do Estado.

En O Barco de Valdeorras, a 20 de xuño de 2017

Sinatura do Declarante

Sinatura do Cónxuxe

Sinatura dos fillos maiores de idade