ОБРАЗЕЦ

Директору Национального исторического архива Беларуси

Глушакову М.М.

220002, г. Минск, ул. Кропоткина, 55

e-mail: niab@niab.by

ФИО заявителя ____________________

e-mail: ___________________________

проживающего по адресу: ___________

__________________________________

__________________________________

Заявление

Прошу разрешение на самостоятельную работу в читальном зале НИАБ для исследования своей родословной. Поисковые фамилии:

1. Федорук.

Мой отец – Федорук Петр Сергеевич, 1946 года рождения, место рождения – г. Борисов.

Мой дед – Федорук Сергей Никифорович, родился в 1911 году в д. Бытча Борисовского р-на Минской обл. (Борисовский уезд Минской губернии), православного вероисповедания.

2. Озаренко.

Моя бабка – Озаренко Зинаида Ильинична, жена Федорука С.Н., родилась в период с 1905 по 1915 гг. в д. Нежицы Борисовского р-на, крещена (предположительно) в Кищино-Слободской церкви.

3. Кунцевичи.

Девичья фамилия моей матери Кунцевич Елены Дмитриевны, родилась в 1949 г. в г. Минске. Её отец – Кунцевич Дмитрий Казимирович, 1901 года рождения, место рождения – г. Дзержинск Минской обл. (м. Койданово Минского уезда). Его отец (мой прадед) – Казимир Витальевич (Витольдович) Кунцевич – возможно потомственный дворянин (шляхтич). Католического вероисповедания.

4. Шлык.

Моя вторая бабка – Шлык Александра Адамовна, вторая жена Кунцевича Д.К. Родилась в 1917 году в с. Станьково Дзержинского р-на. Вероисповедание – неизвестно. Венчались с дедом в Койдановском костеле примерно в 1925 году.

Основание: паспорт №, серия, кем и когда выдан.

С условиями работы ознакомлен.

Согласен(а) на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

Дата                                                                Подпись