Aanvraagformulier schriftelijke medische verklaring

U vraagt om een schriftelijke verklaring. Om hierin te kunnen voorzien dient de aanvrager (dus niet de persoon over wie de aanvraag gaat, maar de partij die de verklaring wenst) het volgende formulier in te vullen en retour te zenden aan [adres huisartsenpraktijk].

Bij het invullen is het van belang dat u duidelijk maakt wat maakt dat uw eigen organisatie de persoon, welke de aanvraag betreft, niet verder kan helpen zonder de gevraagde verklaring.

 

ALLEEN VOLLEDIG INGEVULDE AANVRAGEN KUNNEN IN BEHANDELING WORDEN GENOMEN

Datum aanvraag:

Gegevens aanvragende partij:

Naam organisatie:

Naam aanvrager:

Functie aanvrager:

Adres organisatie:

Postcode organisatie:

Telefoonnummer waarop aanvrager te bereiken is:

Emailadres aanvrager:

Website van de organisatie:

U wenst informatie of een verklaring omtrent de volgende persoon:

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

BSN nummer:

Adres:

Postcode en huisnummer:

Telefoonnummer:

Emailadres:

  1. Wat de relatie van de organisatie die een verklaring verlangt tot de persoon welke de verklaring betreft?

  1. Wat is de reden voor uw verzoek om een verklaring?

(Omschrijf hier zo nauwkeurig mogelijk de situatie waarvoor de verklaring gevraagd wordt en wat u al weet van de persoon in kwestie)

  1. Geef hieronder aan welk probleem deze verklaring oplost.

  1. Geef hieronder aan wat maakt dat dit probleem zonder deze verklaring niet opgelost kan worden tussen de client en uzelf:

  1. Hoe helpt deze verklaring u om de situatie van de persoon en de noodzaak van zijn/haar verzoek beter in te schatten?

  1. Hoe heeft u geprobeerd om het probleem intern binnen uw organisatie op te lossen, dus voordat u verzocht om de verklaring?

(Geef hierbij aan welke inspanningen u heeft betracht om te voorkomen dat u de persoon in kwestie belast met het halen van een verklaring elders)

  1. Wat gaat er mis wanneer u als aanvrager voor deze persoon geen verklaring kan ontvangen?

  1. Van wanneer tot wanneer moet deze verklaring geldig zijn en in welke situaties?

  1. Geef hieronder weer welke tekst de door u verlangde verklaring dient te hebben om te voldoen:

Naar waarheid ingevuld:

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Stempel organisatie: