ЗАЯВА

Я, _________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) українською та англійською мовами)

паспорт громадянина України: ___________________________________,
                                                                (серія (за наявності), номер, дата видачі та орган, який видав документ)

місце  проживання  в  Україні: _________________________________
                                                            (вулиця (провулок, проспект, бульвар), номер будинку,

________________________________________________________________
номер квартири (за наявності), населений пункт, район, область, індекс)

отримую пенсію та / або грошову допомогу у відділенні поштового зв’язку ________________________________________________________________,
                                      (назва відділення, поштовий індекс)             

повідомляю, що наданий момент тимчасово перебуваю за межами України за адресою _________________________________________________________
(вулиця, номер будинку, номер квартири (за наявності), населений пункт (адміністративно-територіальна одиниця), країна англійською мовою, індекс) 

та прошу виплатити міжнародним поштовим переказом належні мені суми пенсії та / або грошової допомоги (необхідне підкреслити)  за ____________ 20__р.

                                                                                                                  (місяці)

за зазначеною адресою.

Надаю згоду на перерахування АТ “Укрпошта” суми нарахованої мені пенсії та / або грошової допомоги в іноземну валюту за курсом  продажу  іноземної валюти до гривні,  встановленим АТ “Укрпошта” для ініціювання переказу, який зазначено на веб-сайті АТ “Укрпошта” і який діє на день реєстрації переказу в автоматизованій системі АТ “Укрпошта”, та на виплату мені зазначених коштів в іноземній валюті за курсом, визначеним у договорі, який укладено АТ “Укрпошта” з призначеним оператором поштового зв’язку країни мого перебування / іноземним контрагентом, що здійснює виплату.

Контактні дані для зв’язку: _________________________________________
                                                                                 (номер телефону, адреса електронної пощти тощо)