PROCURAÇÃO

São Carlos, ______ de __________ de 20______.

Eu, __________________________________, brasileiro(a), [estado civil], portador(a) do RG: _______________, CPF: ____________________, residente na rua _______________________________, n°___________, bairro ______________, na cidade de _______________________, estado _____________, nomeio e constituo como meu(minha) procurador(a) ______________________________, brasileiro(a), [estado civil], portador(a) do RG: _______________, CPF: ____________________, residente na rua _______________________________, n°___________, bairro ______________, na cidade de _______________________, estado _____________, unicamente para receber o meu diploma de [mestrado/doutorado] no Programa de Pós-Graduação em Matemática da Universidade Federal de São Carlos e assinar, se necessário, os documentos requisitados.