Zdravotní prohlášení
Vyplňte prosím pravdivě tuto zdravotní deklaraci, která bude organizátorům sloužit pro případné poskytnutí odpovídající zdravotní pomoci v případě nenadálých situací. Veškeré Vámi uvedené informace slouží výhradně pro potřeby zajištění bezpečnosti dítěte.
Příjmení a jméno dítěte: *
Your answer
Trvalé bydliště: *
Your answer
Datum narození: *
Your answer
Kontaktní osoba a telefon na ní: *
Your answer
Jméno a příjmení lékaře:
Your answer
Telefon:
Your answer
Zdravotní pojišťovna:
Your answer
Současný zdravotní stav:
Sportuji:
Uplavu bezpečně:
Léky, které pravidelně beru (název, jak často a kolik, proč, vedlejší účinky léku):
Your answer
Alergie (na jakou látku, jaká je reakce, je nutno použít léků, jakých a jak?):
Your answer
Vysoký krevní tlak (i léčený):
Diabetes mellitus (cukrovka):
Vysoká hladina cholesterolu nebo tuků v krvi:
Bolest na hrudi, obtížné dýchání při námaze:
Rodinná historie srdečních onemocnění:
Pobyt v nemocnici (poslední rok):
Onemocnění srdce:
Astma, bronchitidy, zánět plic, TBC a jiná plic. onemocnění:
Infekční onemocnění:
Problémy či onemocnění páteře a pohybového aparátu:
Psychické obtíže (strach z uzavřených prostorů, výšek, vody, ...):
Péče psychologa nebo psychiatra (poslední dva roky):
Závažná životní událost (v posledním roce):
Očkování dle kalendáře:
Mimořádné očkování (pokud ano, jaké):
Your answer
Noční pomočování:
Noční děsy:
Jiné zdravotní problémy, příznaky, omezení, požadavky:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Základní škola Český Dub. Report Abuse - Terms of Service