臺中市衛道高級中學特殊教育需求篩檢

班級

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座號

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姓名

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特殊案例與學生關係

若無特殊案例則免填

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您的孩子是否曾接受特教鑑定

是
否

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您的孩子是否具有特殊身份

是(有手冊)
是(無手冊)
無

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您的孩子若具有特殊身份，請選擇以下障礙類別

視覺障礙

左眼
右眼

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左眼視力

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右眼視力

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聽覺障礙

左耳
右耳

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左耳聽力(db)

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右耳聽力(db)

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肢體障礙部位

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肢體障礙情況

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身體病弱部位

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身體病弱情況

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其他障礙情況

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若目前有接受特殊治療，請說明其內容

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為了能在生活、學習上關心及協助孩子，將下列符合狀況勾選

生理方面

身體狀況不佳，無法在一般教室上課
醫院診斷罹有慢疾病
曾罹患重大疾病
孩子身體健康，發展狀況與一般同學相同

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學習表現方面

學習能力在不同事物上表現差異極大，某些科目表現得特別好或不好
記憶力極差，記不住當日父母或師長的交代
注意力極差，不易持續專心於任何活動
孩子學習能力良好，在記憶及注意方面沒有問題

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口語能力方面

聽話理解力差，抓不到老師或同學說的重點
不喜歡聽別人講解，聽課比自己學習時顯得不專心
不會主動表達自己的需求
孩子口語表達能力良好，能說明自己想法並傾聽

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團體生活方面

上課經常會隨意離開座位或教室
喜歡一個人獨處或一個人玩
上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學習
孩子在學校與同學相處方面和一般年齡孩子差不多

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行為情緒適應方面

情緒表達不適當，和情境不合
比一般同學更容易緊張、焦慮
經常重複相同動作或發出聲音
容易因情境或突發事件感到極度憂傷、沮喪或憤怒
行為與情緒表達與一般同年齡性別的學生差不同

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