臺中市衛道高級中學特殊教育需求篩檢
班級 *
座號 *
姓名 *
家族中特殊案例 *
Required
特殊案例與學生關係
若無特殊案例則免填
您的孩子是否曾接受特教鑑定 *
您的孩子是否具有特殊身份 *
您的孩子若具有特殊身份,請選擇以下障礙類別
視覺障礙
左眼視力
右眼視力
聽覺障礙
左耳聽力(db)
右耳聽力(db)
肢體障礙部位
肢體障礙情況
身體病弱部位
身體病弱情況
嚴重情緒行為障礙
其他障礙情況
若目前有接受特殊治療,請說明其內容
為了能在生活、學習上關心及協助孩子,將下列符合狀況勾選
生理方面 *
學習表現方面 *
口語能力方面 *
團體生活方面 *
行為情緒適應方面 *
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