FICHE SANTÉ - LA ZONE
CAMPS DE JOUR ET SORTIES ESTIVALES
IDENTIFICATION DU PARTICIPANT
Numéro de carte citoyen du participant (Taper les six (6) derniers chiffres seulement) *
Your answer
Nom et prénom du participant
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Date de naissance du participant
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro d’assurance maladie
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Date d'expiration - Assurance maladie
MM
/
DD
/
YYYY
Téléphone
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Adresse et code postal
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Sexe
IDENTIFICATION DU RÉPONDANT/URGENCE
Nom et prénom du répondant *
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Numéro de carte citoyen du répondant (Taper les six (6) derniers chiffres seulement)
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Lien avec le participant
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Numéro de téléphone de jour
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Poste (s’il y a lieu)
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Numéro de téléphone de soir
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Numéro de cellulaire *
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INFORMATIONS MÉDICALES
Le participant a-t-il des allergies? *
Si oui, précisez quelles allergies, les symptômes et le traitement
Your answer
Si oui, a-t-il un auto injecteur ?
Le participant souffre-t-il d'une maladie, d'un handicap ou d'une limitation fonctionnelle ? *
Si oui, lesquelles et quelles sont les particularités que nous devons savoir?
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Le participant présente-t-il un trouble qui nous amènerait à adopter une approche particulière (trouble de comportement, hyperactivité, etc.)? *
Si oui, description de l'approche recommandée
Your answer
Le participant prend-il des médicaments? *
Si oui, quels médicaments?
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Les animateurs ne sont pas habilités à administrer un médicament. Ils peuvent, en avisant le coordonnateur, superviser l’enfant ou lui faire penser de prendre son médicament.
AUTORISATIONS REQUISES
J'autorise la Ville à prendre des photos ou vidéos du participant et à les utiliser à des fins promotionnelles. *
Les responsables me feront part de toute décision quant aux soins médicaux prodigués au participant dans les plus brefs délais afin d'obtenir mon consentement. S'il lui est impossible de me joindre, je l'autorise à intervenir en mon nom. De plus, en cas d'urgence grave, j'autorise le médecin traitant à effectuer tout traitement, incluant une anesthésie, une opération, une hospitalisation ou autre, dans le but de soigner ou de sauver la vie du participant. *
J'ai pris connaissance du guide informationnel aux parents des jeunes participant aux camps et sorties (voir site Internet, page de la Zone) ainsi que les renseignements généraux (page d'accueil des inscriptions). *
Je confirme que les informations se trouvant à l'intérieur de ce document sont véridiques. *
Nom de la personne ayant rempli cette fiche *
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