RISET KESEHATAN DASAR I FK UNIMUS
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
RISET KESEHATAN DASAR I FK UNIMUS
PERTANYAAN RUMAH TANGGA DAN INDIVIDU
I. PENGENALAN TEMPAT
1. Desa/Kelurahan*)
Your answer
2. Klasifikasi Desa/Kelurahan
3. Nama kepala rumah tangga:
Your answer
4. Apakah Rumah tangga menyimpan garam beryodium?
Lakukan tes cepat Iodium di seluruh rumah tangga dan catatkandungan Iodiumnya berdasarkan perubahan warna
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1. Alamat rumah (Tulis dengan huruf kapital)
Your answer
2. Banyaknya anggota rumah tangga:
Your answer
3. Banyaknya balita (0-59 bulan)
Your answer
4. Banyaknya anggota rumah tangga yang diwawancarai:
Your answer
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. Nama Pengumpul Data:
Your answer
2. Tanggal.Pengumpulandata: (tgl-bln-thn)
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Muhammadiyah Semarang. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms