co-ba hida takayma 入居申請フォーム
この度は、co-ba hida takayamaをご契約頂き、ありがとうございます。
まずははじめに、こちらのフォームへの入力をお願い致します。
フォームでご連絡頂いた後、正式契約になります。
（アンケート集計結果はco-ba運営に係る業務において利用させて頂くことをご了承頂くとともに、特定の個人が推測される形での一切の公表・利用をしないことをお約束します。）
* Required
お名前
*
Your answer
性別
*
男性
女性
年齢
*
１０代
２０代
３０代
４０代
５０代
６０代以上
電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
新メンバー紹介、イベントお知らせ等、co-baに関する情報を配信させて頂きます。
Your answer
facebook
*
メンバーで共有しているfacebookグループに追加させて頂きます。※登録されていない方は、なしとご記入ください。
Your answer
会社名
会社をお持ちの方は会社名を教えてください。
Your answer
サイトＵＲＬ
会社ＵＲＬや、個人サイト等ございましたら、是非教えてください。
Your answer
業種
*
デザイナー
インターネット
広告
出版
音楽
人材
教育
不動産
コンサルティング
飲食
小売
医療
地域活性
ＮＰＯ
Other:
仕事内容
*
どんなお仕事をされているか、ぜひ教えてください。
Your answer
役職/職種
*
みなさまの役職/職種をお教えください。
Your answer
契約プラン
*
ご希望のプランをお選びください。
月会員（フリー席）プラン （1年契約30000円（初期登録費込み）
オンライン会員（1年契約12000円）
ネットワーク会員（他のco-baも利用可能）
ネットワーク会員 登記可能プラン
ロッカー利用
荷物を置きたい場合はロッカー契約（1,000円プラス税/月）をお願いします。
希望する
希望しない
Clear selection
co-ba hida takayama を知ったきっかけ
*
facebook
web検索
掲載記事
知人の紹介
会員さんの紹介
会員さんの打合せできたことがあった
イベント参加
オプション 8
Other:
入居の決めて
*
Your answer
co-ba hida takayama に期待していること
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
