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104學年健康促進學校計畫推動前後成效調查表
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1. 近距離用眼如閱讀寫字、注視4C螢幕時，每30分鐘內我會休息10分鐘。
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2. 我每天戶外遠眺(指在校上課日能配合下課教室淨空、晨會及課後戶外運動，課程戶外化，使走出戶外接觸自然光線）的時間達到120分。
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3. 我午餐後都有刷牙。
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4. 我每天平均刷牙 次?
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5. 我會使用貝氏刷牙法刷牙。
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6. 我每天睡足8小時。
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7. 我每天在校午餐蔬菜有吃到1.5份(約3/4碗)。
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8-1. 我每週的運動時間達到210分鐘（包括體育課、下課戶外活動、上下學走路或騎車、參加運動性社團）。
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8-2. 我每週的運動時間達到420分鐘（包括體育課、下課戶外活動、上下學走路或騎車、參加運動性社團）。
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9. 我每天吃早餐。
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10. 我每天喝足1500 c.c.（或是體重*30cc)的白開水。
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11. 我會和感染愛滋病毒的人一起上學。
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12. 過去30天內我曾經吸菸。
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13. 過去30天內我曾經嚼食檳榔。
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14. 過去7天在校時，有人在我面前吸菸。
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15. 我或家人身體不舒服的時候，我會先到附近的診所看病，必要時才會透過醫生轉到大醫院。
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16. 我或家人不會因為重複看病或拿藥而沒有吃完。
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17. 我會向家人或朋友說明全民健保的好處。
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18. 我會遵照醫生的指示或藥袋說明服藥。
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19. 我家備有藥師諮詢電話。
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20. 我不會過量使用(服用)止痛藥品。
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21. 愛滋病能透過被蚊蟲叮咬而傳染。
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22. 女生如果月經來潮後，就表示她已具有生小孩的能力。
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23. 男生和女生都有可能是性騷擾和性侵害的受害者。
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24. 在台灣，過半數成年人吸菸？
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25. 菸品有六千種多化學物，六十多種致癌物，會導致各種癌症（如肺癌、口腔癌等、喉癌）？
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26. 菸品中的尼古丁是導致人們菸品成癮的主要原因？
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27. 二手菸沒有安全劑量值，暴露二手菸易罹患肺癌、心臟病、氣喘惡化等？
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28. 菸品使用為許多國家第一死因，菸品導致死亡約佔總死亡數五分之一？
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29. 我國菸害防制法規定室內工作與公共場所全面禁止吸菸？
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30. 我國菸害防制法規定高中職以下校園內全面禁止吸菸，違規吸菸最高罰一萬元？
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31. 我國菸害防制法規定18歲以下青少年吸菸，需要接受戒菸教育？
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32. 您是否知道我國有提供戒菸專線(0800636363)與門診戒菸服務來幫助吸菸者戒菸？
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33. 檳榔子本身就含有致癌物。
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34. 含各種添加物（如：紅灰、白灰及荖葉）之檳榔已被公認為致癌物，其中常見的添加物荖花，更含有致肝癌物質。
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35. 嚼食檳榔對牙齒有益。
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36. 嚼食檳榔會導致口腔硬化。
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37. 嚼食檳榔的人，若在口腔黏膜上發現有白斑，可能是口腔癌的前兆。
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38. 在山坡地種植檳榔樹，可以增加水土保持。
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39. 如果身體很健康的人，可以選擇不要加入健保。(1、2、3年及填寫)
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40. 自己繳的保費，只能用來支付自己生病時的醫療費用，不是要給別人用的。(1、2、3年及填寫)
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41. 不論富有或是貧窮，每個人繳交的健保費用都一樣。(1、2、3年及填寫)
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42. 不管有沒有錢或是否住在偏遠地區，都可以得到全民健保的照顧。(1、2、3年及填寫)
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43. 當健保醫療花費多於大家繳的保費時，可能會讓健保破產。(1、2、3年及填寫)
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44. 有關加入健保的敘述，何者正確？(4、5、6年級填寫)
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45. 有關爸爸媽媽幫你繳的健保保費，何者正確？(4、5、6年級填寫)
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46. 下列有關每個人繳交的健保費用敘述，何者正確？(4、5、6年級填寫)
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47. 下列關於全民健保的敘述，何者錯誤？(4、5、6年級填寫)
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48. 當沒有全民健保之後，生病時？(4、5、6年級填寫)
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