Formulario de Inscripción Instituto Nacional de Seguros
Por favor diligenciar los siguientes datos:
IMPORTANTE:
Si usted es persona natural, por favor diligenciar con sus datos personales. Si usted realiza la inscripción por compañía, por favor diligenciar los datos de la empresa y lo (s) del participante (s) que se encuentra en la parte inferior en la opción para empresas
Nombre del Curso, Seminario o Diplomado al cual se Inscribe: *
Si usted es referido por algún capítulo de Fasecolda
Por favor seleccione una opción de la lista
Usted pertenece al convenio con la unidad del conocimiento o empresa asociada *
Por favor seleccione una opción de la lista
Numero de documento o Nit *
10566776
Your answer
Apellidos y Nombres o Razón Social *
En mayúsculas sostenidas
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Fecha de Nacimiento
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
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Correo Electronico *
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Dirección: *
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Teléfono Fijo *
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Ciudad y Pais *
Your answer
Celular: *
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Ocupación /profesión *
Your answer
Nombre Completo y Cargo de la(s) Persona(s) que Autorizan *
Para Empresas
Your answer
Fecha de Cierre de Facturación *
Para empresas
MM
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DATOS PARTICIPANTES POR COMPAÑÍA (OPCIONAL)
Participantes por grupo
Numero de cédula del participante 1:
Your answer
Apellidos y Nombres del participante 1:
En mayúsculas sostenidas
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Fecha de Nacimiento del participante 1
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
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Correo electrónico del participante 1:
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Numero de cédula del participante 2:
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Apellidos y nombres del participante 2:
En mayúsculas sostenidas
Your answer
Fecha de Nacimiento del participante 2
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
MM
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Correo electronico del participante 2:
Your answer
Numero de cédula del participante 3
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Apellidos y nombres del participante 3:
En mayúsculas sostenidas
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Fecha de Nacimiento del participante 3
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
MM
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Correo electronico del participante 3:
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Numero de cédula del participante 4
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Apellidos y nombres del participante 4:
En mayúsculas sostenidas
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Fecha de Nacimiento del participante 4
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
MM
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Correo electronico del participante 4:
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Numero de cédula del participante 5
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Apellidos y nombres del participante 5:
En mayúsculas sostenidas
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Fecha de Nacimiento del participante 5
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
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Correo electrónico del participante 5:
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Numero de cédula del participante 6
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Apellidos y nombres del participante 6:
En mayúsculas sostenidas
Your answer
Fecha de Nacimiento del participante 6
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
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Correo electrónico del participante 6:
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Numero de cédula del participante 7
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Apellidos y nombres del participante 7:
En mayúsculas sostenidas
Your answer
Fecha de Nacimiento del participante 7
Si Usted se inscribe a LOMA por favor diligencie este campo
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Correo electrónico del participante 7:
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Autorización Habeas data *
De conformidad con lo dispuesto en el Decreto 1377 de 2013,el INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS, queda autorizado para dar tratamiento a sus datos personales, a no ser que Usted nos manifieste lo contrario de manera directa, inequívoca, expresa y por escrito dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes contados a partir de la recepción de la presente comunicación, a la cuenta de correo electrónico (mmartinez@fasecolda.com), por correo físico o presencialmente en la Carrera 7 No 26-20 piso 4 de Bogotá D.C.
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