GRUPOS TERAPÉUTICOS 2017
Ficha de Atención Niños/Adolescentes
Fecha
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Grupo al que asistirá :
DATOS DEL NIÑO
Nombre y Apellidos
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Edad:
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Lugar y Fecha de Nacimiento:
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Dirección:
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Colegio de procedencia:
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Grado escolar:
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Derivado Por:
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DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellidos:
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Edad:
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Estado Civil:
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Dirección:
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Teléfono fijo:
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Teléfono del trabajo:
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Celular:
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Correo Electrónico:
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Profesión u ocupación:
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DATOS DEL PADRE
Nombre y Apellidos:
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Edad:
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Estado Civil:
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Dirección:
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Teléfono fijo:
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Teléfono del trabajo:
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Celular:
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Correo Electrónico:
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Profesión u ocupación:
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EN CASOS DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON :
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SEGURO DE SALUD:
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Cuestionario :
Motivo por el que el niño (a) requiere terapia grupal:
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Describa brevemente la personalidad (carácter) de su hijo (a)
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¿Cuáles son las situaciones (momentos) que disfruta más durante el día?
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¿A qué le gusta jugar?
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¿Cuáles son los momentos de mayor dificultad que se presentan durante el día con él/ella?
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¿Cómo se relaciona con sus hermanos (as) ? (Si es que los tiene)
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¿Cómo le va en el colegio, nido?
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¿Su hijo/a ha pasado por algún proceso terapéutico anteriormente? Si este fuera el caso, por favor indicar el tipo de terapia y la duración de esta.
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¿Qué lo motiva a recibir una Terapia a través de las artes?
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Condiciones de pago
1.Después de la fecha de vencimiento hay una mora de S/.2.00 por día de atraso en el pago.
2.Los grupos son abiertos, se pueden incorporar niños al inicio de cada mes.

3.Los niños que participen de marzo a diciembre de los grupos terapéuticos, dentro de la mensualidad está incluida la entrevista inicial + entrevista de mitad de proceso y la entrevista de cierre o devolución de fin de año.
4.Si el participante se retira del taller habiendo éste ya empezado no habrá ningún tipo de reembolso.
5.Si el participante falta a una sesión de taller, esa sesión no se puede recuperar y se incluye dentro del pago total.
6.En caso de presentarse cualquier eventualidad no señalada en estos puntos será revisada por la Directora de Talleres y el administrador de la Institución, quienes decidirán las acciones a tomar.

He leído y acepto las condiciones de pago:
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