負傷・事故報告書 杉並少年ラグビースクール
ケガ等の事故が発生した場合は、簡単な第一報、ならびに以下のフォームで総務担当にご報告
ください。
ただし、他スクールやスクール内第三者に対する賠償事故の場合は個別の対応となりますので、
別途総務担当までご連絡ください。

当スクールでは、選手（中学部は主登録のみ）ならびにコーチの練習中、試合中のケガ等（往復
途上を含む）に備え、公益財団法人スポーツ安全協会が実施しているスポーツ安全保険に加入
しています。

本報告書の内容をベースに保険請求をいたします。
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確認１:各カテゴリーの安全対策委員への第一報 *
本シート入力前に、必ず各カテゴリーの安全対策委員または当日の代役にケガ等の発生の事実を簡単にご報告ください。
Required
Q1:ケガ等をされた方の情報
ケガ等をされた方の情報を入力ください。
Q1-1:ケガ等をされた方の氏名（カナ） *
Q1-2:ケガ等をされた方の氏名（漢字） *
Q1-3:ケガ等をされた方の学年 *
Q1-4:ケガ等をされた方の年齢 *
※必ず半角英数字で入力を
Q2:連絡先
ケガ等をされた方、または保護者の連絡先を記載ください。
Q2-1:自宅郵便番号 *
Q2-2:自宅住所 *
Q2-3:電話番号 *
（必ずハイフンを入れてください）例：090-1234-5678
Q2-4:日中の連絡先
Q2-3の電話番号について日中連絡がつかない場合は、日中連絡が取れる番号を必ず入力ください。
Q3:事故の概略
Q3-1:事故日時（ケガをした日、何時何分ごろ） *
Q3-2:ケガをした活動区分 *
Q3-3:事故の場所 *
（入力例）東京都〇〇運動場　または　東京都杉並区〇〇１丁目交差点付近　など、位置がある程度特定できる情報を入力ください。　
Q3-4:事故の詳細状況 *
（入力例）「試合中、相手をかわそうとしたところ、捻挫をした」「自転車で活動場所に向かう途中、前方歩行者を避けようとしたところ、ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した」等、何をしていたか、何が原因か、どの様になったのかを入力してください。
Q4:ケガの概略
ケガの概略を分かっている範囲で入力ください。
Q4-1:ケガの部位 *
Q4-2:ケガの種類 *
（入力例）骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症
Q4-3:その他のケガ
※Q4-1,Q4-2に記入した以外に負傷している場合、負傷部位とけがの種類を書いてください
Q5:入院・通院の状況
Q5-1:医療機関名① *
通われている医療機関名を入力ください。
Q5-2:医療機関名②
複数の病院に通われている場合のみ入力ください。
Q5-3:医療機関名③
複数の病院に通われている場合のみ入力ください。
Q5-4:入院見込み日数 *
入院の見込み日数を分かる範囲で入力ください。入院はせず、通院のみの場合は入院見込み日数は「0日」と入力ください。
Q5-5:通院見込み日数 *
通院の見込み日数を分かる範囲で入力ください。通院はせず、入院のみの場合は通院見込み日数は「0日」と入力ください。
保険請求にあたっての確認事項
公益財団法人スポーツ安全協会および東京海上日動火災保険㈱にスクールから事故報告を行うにあたり、以下の事項に同意ください。
本件に関する個人情報は、公益財団法人スポーツ安全協会および東京海上日動火災保険㈱に送信され、損害サービスの提供（関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損害保険について損害保険会社間での確認を含みます。）を行うために利用されます。 *
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