FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
STIPAS Tahasak Danum Pambelum Keuskupan Palangkaraya
Email address *
Nama Lengkap *
Your answer
Tempat Tanggal Lahir *
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Your answer
Agama *
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) *
Your answer
Nama Ayah *
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah *
Your answer
Tempat Tanggal Lahir Ayah *
Your answer
Pekerjaan Ayah *
Your answer
Nama Ibu *
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu *
Your answer
Tempat Tanggal Lahir *
Your answer
Pekerjaan Ibu *
Your answer
Penghasilan Orang Tua Sebulan
Your answer
Alamat Tempat Tinggal Asal *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of STIPAS Tahasak Danum Pambelum.