Request edit access
Zgoda na udział w badaniach
Dziękujemy Pani za gotowość wzięcia udziału w naszym badaniu. Poniżej znajduje się opis badania i informacje na temat Pani praw jako uczestniczki badań naukowych.

Badanie to dotyczy zdrowia kobiet, w tym przede wszystkim okoliczności powstania, rozwoju i rehabilitacji
Ryzyko związane z udziałem w badaniu jest bardzo małe. Kwestionariusz dotyczy tematu zdrowia, który może być w pewnym stopniu stresujący, tak więc ma Pani prawo przerwać badanie w dowolnym momencie.

Jeszcze raz dziękujemy za zgodę na wzięcie udziału w tym badaniu. Bez osób takich jak Pani nasza praca byłaby niemożliwa.

Proszę przeczytać poniższe warunki uczestnictwa w badaniu.

Rozumiem, że:

Kwestionariusze i zebrane w nich informacje będą przechowywane z najwyższą dbałością o poufność informacji, a moje dane nie będą używane w związku z tym badaniem. Prawo do prywatności będzie również respektowane w prezentowaniu jakichkolwiek wyników z tych badań.

W dowolnym momencie mogę wycofać się z badania.
Osoba prowadząca badanie podejmie działania zapewniające moje bezpieczeństwo podczas badania.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jeśli wyraża Pani zgodę na udział w badaniu, prosimy zaznaczyć okienko poniżej: *
Required
data badania *
MM
/
DD
/
YYYY
Wiek *
Jakie jest Pani wykształcenie? *
Required
Jaki jest Pani stan cywilny? *
Required
Jak opisałaby Pani swoją rodzinę, jeśli chodzi o jej sytuację ekonomiczną? *
Required
Czy jest Pani usatysfakcjonowana ze swojej obecnej sytuacji finansowej? *
Required
Jakie jest Pani miejsce zamieszkania? *
Required
Czy pracuje Pani zawodowo? *
Required
Czy posiada Pani prywatne ubezpieczenie zdrowotne? *
Required
Czy regularnie chodzi Pani do lekarza pierwszego kontaktu, by sprawdzić swój stan zdrowia? *
Required
Na jaką chorobę kardiologiczną Pani choruje?/ Jak długo? *
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jest to bardzo ważne, żeby udzielić szczerych odpowiedzi. Nie ma tu dobrych, ani złych odpowiedzi
wzrost (cm) *
waga (kg) *
Proszę pomyśleć o ostatnich 7 dniach. Jak często w wolnym czasie wykonywała Pani ćwiczenia fizyczne przez więcej niż 15 min.
Ile razy w tygodniu?
umiarkowanie ćwiczysz (nie tak bardzo wyczerpująco), np. szybko spacerujesz, spokojnie jeździsz na rowerze, grasz w siatkówkę, tenisa, badmintona, tańczysz?      Podaj liczbę *
spokojnie ćwiczysz (przy małym wysiłku), np. spokojnie spacerujesz, grasz w kręgle, spokojnie pływasz? Podaj liczbę *
Proszę zaznaczyć, ile w ciągu dnia pije/je Pani następujących rzeczy *
mniej niż 1
1
2
3
4
więcej niż 4
Ile szklanek napojów gazowanych, lemoniady, czy napojów energetyzujących wypija Pani przeciętnie w ciągu dnia?
Ile porcji owoców zjada Pani przeciętnie w ciągu dnia? (jedna porcja mieści się mniej więcej w dłoni)
Ile porcji gotowanych lub surowych warzyw zjada Pani przeciętnie w ciągu dnia? (jedna porcja mieści się mniej więcej w dłoni)
Ile słonych lub słodkich przekąsek zjada Pani w ciągu dnia? (np. mała paczka chipsów)
Ile papierosów pali Pani w ciągu dnia? (jeśli pali Pani papierosy)
Ile razy w tygodniu przeciętnie je Pani śniadanie?
Proszę wypełnić tę tabelę, jeżeli korzysta Pani z usług rehabilitanta. W jakim stopniu zgadza się Pani z poniższymi stwierdzeniami?
zdecydowanie nie
raczej nie
raczej tak
zdecydowanie tak
W najbliższym tygodniu zamierzam wykonywać ćwiczenia fizyczne zalecane przez rehabilitanta
Clear selection
Ile tygodni spędziła Pani na rehabilitacji kardiologicznej? (Proszę odpowiedzieć na to pytanie, jeżeli korzysta Pani z usług rehabilitanta)
Proszę odpowiedz na poniższe pytanie
Na ile lat się Pani czuje? *
W jakim stopniu zgadza się Pani z poniższymi stwierdzeniami? *
zdecydowanie się nie zgadzam
raczej się nie zgadzam
trudno powiedzieć
raczej się zgadzam
zdecydowanie się zgadzam
Moje możliwości na przyszłość są ograniczone
Większość mojego życia jest nadal przede mną
Moja przyszłość wydaje mi się nie mieć końca
Myślę, że postawię sobie jeszcze wiele nowych celów do osiągnięcia.
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania *
nigdy
czasami
często
zawsze
Jak często lekarze lub pielęgniarki uważnie Panią wysłuchiwali?
Jak często lekarze lub pielęgniarki udzielali Pani wytłumaczenia, które było jasne i łatwo zrozumiałe?
Jak często lekarze lub pielęgniarki odnosili się z szacunkiem do tego, co miała Pani do powiedzenia?
Jak często lekarze i pielęgniarki poświęcali Pani wystarczająco dużo czasu?
Jak często lekarze i pielęgniarki uwzględniali w zadowalającym stopniu Pani zdanie w podejmowanych decyzjach na temat Pani zdrowia?
W jakim stopniu zgadza się Pani z poniższymi stwierdzeniami? *
Zdecydowanie się nie zgadzam
Raczej się nie zgadzam
Trudno powiedzieć
Raczej się zgadzam
Zdecydowanie się zgadzam
Mojej rodzinie na mnie zależy.
Maja rodzina rozumie moje różne uczucia.
Mogę polegać na swojej rodzinie, kiedy mam poważny problem.
Moim przyjaciołom na mnie zależy.
Moi przyjaciele rozumieją moje różne uczucia.
Mogę polegać na swoich przyjaciołach, kiedy mam poważny problem.
W jakim stopniu zgadza się Pani z poniższymi stwierdzeniami? *
Nie
Raczej nie
Raczej tak
Tak
Zawsze jestem w stanie rozwiązać trudne problemy, jeśli tylko wystarczająco się postaram.
Nawet, gdy ktoś się mi sprzeciwia, jestem w stanie znaleźć sposób na osiągnięcie, tego czego chcę.
Z łatwością potrafię trzymać się swoich celów i je osiągać.
Jestem przekonana, że skutecznie poradziłabym sobie z nieoczekiwanymi wydarzeniami.
Dzięki swojej pomysłowości i zaradności wiem, jak poradzić sobie z nieprzewidzianymi sytuacjami.
Jestem w stanie rozwiązać większość problemów, jeśli tylko włożę w to odpowiednio dużo wysiłku.
Kiedy zmagam się z przeciwnościami, jestem w stanie zachować spokój, gdyż mogę polegać na swoich umiejętnościach radzenia sobie.
Kiedy zmagam się z jakimś problemem, to zazwyczaj jestem w stanie znaleźć kilka sposobów jego rozwiązania.
Gdy mam kłopoty, to zazwyczaj jestem w stanie wymyślić sposób, jak z nich wyjść.
Zazwyczaj jestem w stanie poradzić sobie z tym, co mnie spotyka.
HeartQol
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni sprawiało Pani trudności: *
Nie
W małym stopniu
W średnim stopniu
W dużym stopniu
Chodzenie w pomieszczeniu po płaskiej powierzchni?
Uprawianie ogródka/odkurzanie/noszenie zakupów?
Wspinanie się na górę/ wchodzenie po schodach bez zatrzymywania się?
Pokonywanie szybkim tempem odległości większej niż 90 metrów?
Podnoszenie lub przenoszenie ciężkich przedmiotów?
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni zauważyła Pani u siebie: *
Nie
W małym stopniu
W średnim stopniu
W dużym stopniu
Duszności?
Ograniczenie sprawności fizycznej?
Zmęczenie/brak energii?
Stres/napięcie?
Obniżony nastrój?
Poczucie frustracji?
Zmartwienie?
Ograniczenie w uprawianiu sportu/ wykonywaniu ćwiczeń fizycznych?
Trudności w wykonywaniu prac domowych i prac wokół domu?
DZIĘKUJEMY ZA POŚWIĘCENIE CZASU NA UDZIAŁ W BADANIU
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Uniwersytet SWPS. Report Abuse
Google Forms