District 92½ Bullying Incident Report / Reporte de Acoso - www.sd925.org
School or Site Name / Nombre de la escuela o sitio *
Where did the incident occur? / ¿Donde ocurrió el incidente? *
When did the incident occur? / ¿Cuándo occurió el incidente? *
MM
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DD
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YYYY
What time did the incident occur? / ¿A qué hora ocurrió el incidente? *
Time
:
Has the incident been previously reported? / ¿Se ha reportado este incidente previamente? *
Who was bullying, harassing, intimidating or causing harm? / ¿Quién cometió el acoso, intimido o daño? *
If known, please include his or her first name, last name and grade. / Si sabe, por favor incluya su primer nombre, apellido y grado.
Who was the person being bullied, harassed, intimidated or being harmed? / ¿A quién se le acosó, intimidó, o lastimó? *
If known, please include their first name, last name and grade. / Si sabe, por favor incluya su primer nombre, apellido y grado.
Please provide a description of the incident, giving as much information as you can. / Por favor proporcione una descripcion detallada del incidente. *
Name of witness(es) and age (if known) / Nombre de testigo(s) y su edad (si la sabe):
Please select which best describes your relationship to the person who was bullied.. / Por favor indique cuál de estos describe su relación con la persona acosada. *
Contact information (optional) / Nombre y número de teléfono o correo electrónico (opcional)
If you would like someone to contact you, please add your email or phone number here. / Si quiere que alguien se comunique con usted, por favor añada aquí su correo electrónico o número de teléfono.
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