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District 92½ Bullying Incident Report / Reporte de Acoso -
www.sd925.org
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* Indicates required question
School or Site Name / Nombre de la escuela o sitio
*
Choose
Westchester Primary School
Westchester Intermediate School
Westchester Middle School
Other / Otro
Where did the incident occur? / ¿Donde ocurrió el incidente?
*
Choose
At an afterschool activity / Después de clase
During recess / Durante el recreo
In class / En la clase
In the bathroom / En el baño
In the cafeteria / En la cafetería
In the gym / En el gimnasio
In the hallway / En el pasillo
In the locker room / En el vestuario
At the bus stop / En la parada del autoúus escolar
On the bus / Dentro del autobús escolar
Online/Cyberbullying / Ciberacoso
When did the incident occur? / ¿Cuándo occurió el incidente?
*
MM
/
DD
/
YYYY
What time did the incident occur? / ¿A qué hora ocurrió el incidente?
*
Time
:
AM
PM
Has the incident been previously reported? / ¿Se ha reportado este incidente previamente?
*
Choose
Yes / Sí
No / No
Who was bullying, harassing, intimidating or causing harm? / ¿Quién cometió el acoso, intimido o daño?
*
If known, please include his or her first name, last name and grade. / Si sabe, por favor incluya su primer nombre, apellido y grado.
Your answer
Who was the person being bullied, harassed, intimidated or being harmed? / ¿A quién se le acosó, intimidó, o lastimó?
*
If known, please include their first name, last name and grade. / Si sabe, por favor incluya su primer nombre, apellido y grado.
Your answer
Please provide a description of the incident, giving as much information as you can. / Por favor proporcione una descripcion detallada del incidente.
*
Your answer
Name of witness(es) and age (if known) / Nombre de testigo(s) y su edad (si la sabe):
Your answer
Please select which best describes your relationship to the person who was bullied.. / Por favor indique cuál de estos describe su relación con la persona acosada.
*
Choose
Parent / Padre de familia
Student / Alumno
Sibling / Hermano
Neighbor / Vecino
Community Member / Miembro de la comunidad
District 92½ Staff Member / Miembro del equipo-Distrito 92½
Other / Otro
Contact information (optional) / Nombre y número de teléfono o correo electrónico (opcional)
If you would like someone to contact you, please add your email or phone number here. / Si quiere que alguien se comunique con usted, por favor añada aquí su correo electrónico o número de teléfono.
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