Консультация детского ревматолога
Пожалуйста, внимательно заполните все поля анкеты. После изучения анкеты и согласования ее с доктором с Вами свяжется администратор для уточнения целесообразности проведения консультации и возможной даты и времени приема. Полное описание услуги доступно на нашем сайте http://rheumatology.com.ua/ru/services/rheumatologist-children/
Паспортная часть
Ф.И.О. ребенка *
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Страна проживания *
Город проживания *
Ваше имя *
Контактный телефон *
Электронная почта
Обязательно укажите, если Вы не находитесь на территории Украины
Анкета
Рост
На сколько сантиметров ребенок вырос за последний год?
Вес
Часто ли болеет ребенок?
Болел ли ребенок за последний год чаще, чем обычно?
Clear selection
Место максимальной болезненности на данный момент?
Что именно провоцирует боль?
Есть ли скованность (для детей младшего возраста - как быстро утром поднимается или расхаживается)?
Исчезновение боли
Clear selection
Какие лекарства Вы давали ребенку и какой был эффект?
Как влияют движения на боль?
Clear selection
Есть ли ночные боли?
Clear selection
Есть ли утренние боли?
Clear selection
Беспокоит ли боль в:
Выберите нужные варианты из списка или пропустите этот вопрос, если подходящего варианта нет
Были ли травмы перед появлением боли?
Clear selection
Если травмы были, укажите какие именно и когда:
Были ли прививки за 2-4 недели до появления жалоб?
Clear selection
Были ли ранее высыпания на коже?
Clear selection
Если ранее были высыпания на коже, укажите какие именно и когда:
Была ли лихорадка?
Clear selection
Есть ли озноб?
Clear selection
Есть ли потливость?
Clear selection
Есть ли головная боль?
Clear selection
Если головная боль есть, то где именно?
Есть ли слабость?
Clear selection
Если слабость есть, то как она проявляется?
Цвет мочи?
Отмечалась ли боль в горле перед болями в суставах?
Clear selection
Был ли насморк перед болями в суставах?
Clear selection
Был ли понос перед болями в суставах?
Clear selection
Если был понос, то когда?
Есть ли выделения из мочевыводящих путей?
Clear selection
Есть ли боль при мочеиспускании?
Clear selection
Был/есть ли конъюнктивит или другие изменения глаз (красные глаза или глаза «как-будто залитые кровью»)?
Clear selection
Если конъюнктивит или другие изменения глаз были, то когда?
Кусали ли клещи?
Clear selection
Если были укусы клещей, то когда?
Не ездили ли недавно за границу?
Clear selection
Ел ли ребенок домашние колбасы, сыровяленое мясо или рыбу в последнее время?
Clear selection
Пил ли ребенок сырое молоко в последнее время?
Clear selection
Хорошо ли питается ребенок (ежедневно употребляет мясо, молочные изделия, рыбу, овощи и фрукты)?
Clear selection
Есть ли у ребенка метеочувствительность (зависит ли боль от перемены погоды)?
Clear selection
Есть ли у ребенка псориаз?
Clear selection
Есть ли у родственников псориаз, ревматизм, ревматоидный артрит или другие хронические заболевания?
Clear selection
Если у родственников есть хронические заболевания, то какие?
Есть ли дома родственники с похожими жалобами как у ребенка?
Clear selection
Есть ли нарушения слезовыделения и слюновыделения?
Clear selection
Наличие аллергических реакций на бытовые аллергены и лекарства, какие?
Если есть
Комментарий
Укажите любую информацию, которую вы считаете важной, если она не была указана в анкете
Я подтверждаю, что указанная выше информация верна и даю согласие на обработку своих персональных данных ТОВ "Ревмоцентр" для целей консультации. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Клініка сучасної ревматології. Report Abuse