Консультация детского ревматолога
Пожалуйста, внимательно заполните все поля анкеты. После изучения анкеты и согласования ее с доктором с Вами свяжется администратор для уточнения целесообразности проведения консультации и возможной даты и времени приема. Полное описание услуги доступно на нашем сайте http://rheumatology.com.ua/ru/services/rheumatologist-children/
Паспортная часть
Ф.И.О. ребенка
Your answer
Пол
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Страна проживания
Your answer
Город проживания
Your answer
Ваше имя
Your answer
Контактный телефон
Your answer
Электронная почта
Обязательно укажите, если Вы не находитесь на территории Украины
Your answer
Анкета
Рост
Your answer
На сколько сантиметров ребенок вырос за последний год?
Your answer
Вес
Your answer
Часто ли болеет ребенок?
Your answer
Болел ли ребенок за последний год чаще, чем обычно?
Место максимальной болезненности на данный момент?
Your answer
Что именно провоцирует боль?
Your answer
Есть ли скованность (для детей младшего возраста - как быстро утром поднимается или расхаживается)?
Your answer
Исчезновение боли
Какие лекарства Вы давали ребенку и какой был эффект?
Your answer
Как влияют движения на боль?
Есть ли ночные боли?
Есть ли утренние боли?
Беспокоит ли боль в:
Выберите нужные варианты из списка или пропустите этот вопрос, если подходящего варианта нет
Были ли травмы перед появлением боли?
Если травмы были, укажите какие именно и когда:
Your answer
Были ли прививки за 2-4 недели до появления жалоб?
Были ли ранее высыпания на коже?
Если ранее были высыпания на коже, укажите какие именно и когда:
Your answer
Была ли лихорадка?
Есть ли озноб?
Есть ли потливость?
Есть ли головная боль?
Если головная боль есть, то где именно?
Your answer
Есть ли слабость?
Если слабость есть, то как она проявляется?
Your answer
Цвет мочи?
Your answer
Отмечалась ли боль в горле перед болями в суставах?
Был ли насморк перед болями в суставах?
Был ли понос перед болями в суставах?
Если был понос, то когда?
Your answer
Есть ли выделения из мочевыводящих путей?
Есть ли боль при мочеиспускании?
Был/есть ли конъюнктивит или другие изменения глаз (красные глаза или глаза «как-будто залитые кровью»)?
Если конъюнктивит или другие изменения глаз были, то когда?
Your answer
Кусали ли клещи?
Если были укусы клещей, то когда?
Your answer
Не ездили ли недавно за границу?
Ел ли ребенок домашние колбасы, сыровяленое мясо или рыбу в последнее время?
Пил ли ребенок сырое молоко в последнее время?
Хорошо ли питается ребенок (ежедневно употребляет мясо, молочные изделия, рыбу, овощи и фрукты)?
Есть ли у ребенка метеочувствительность (зависит ли боль от перемены погоды)?
Есть ли у ребенка псориаз?
Есть ли у родственников псориаз, ревматизм, ревматоидный артрит или другие хронические заболевания?
Если у родственников есть хронические заболевания, то какие?
Your answer
Есть ли дома родственники с похожими жалобами как у ребенка?
Есть ли нарушения слезовыделения и слюновыделения?
Наличие аллергических реакций на бытовые аллергены и лекарства, какие?
Если есть
Your answer
Комментарий
Укажите любую информацию, которую вы считаете важной, если она не была указана в анкете
Your answer
Я подтверждаю, что указанная выше информация верна и даю согласие на обработку своих персональных данных ТОВ "Ревмоцентр" для целей консультации.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Клиника современной ревматологии. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms