Телеконсультация ревматолога
Реальный визит к врачу всегда более информативен и не может быть полностью заменен телеконсультацией. В некоторых случаях телеконсультации в принципе недопустимы. Целью проведения телеконсультации не является постановка окончательного диагноза или назначение лечения. Полное описание услуги доступно на нашем сайте http://rheumatology.com.ua/services/telerheumatologist/
Паспортная часть
Ф.И.О. пациента *
Your answer
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Страна проживания *
Your answer
Город проживания *
Your answer
Адрес
Улица, дом, квартира
Your answer
Электронная почта *
Your answer
Электронная почта (еще раз) *
Your answer
Skype *
Для обмена собщениями и видеосвязи
Your answer
Контактный телефон
Если Вы находитесь на территории Украины
Your answer
Профессия/род деятельности *
На момент обращения
Антропометрия на момент обращения
Рост *
Your answer
Вес *
Your answer
Артериальное давление
Your answer
Суставной статус
Оцените степень боли в суставах
1 немного беспокоит, 10 нестерпимая боль
Оцените отечность суставов
1 эпизодическая, 10 постоянный сильный отек
Какие суставы распухали/болели в начале заболевания?
Если распухали/болели
Какие суставы распухают/болят на сегодняшний день?
Если распухают/болят
Симметричность поражения суставов
Например, левое и правое колено
Утренняя скованность
Невозможность сжать кисть в кулак в утреннее время
Снижение мышечной силы в кистях рук
Как быстро развивались симптомы воспаления сустава(ов)?
Боль, отек, нарушение функции
Длительность обострения воспаления сустава(ов) с момента его развития?
Боль, отек, нарушение функции
Позвоночник
Если вас не беспокоят боли в спине, просто пропустите этот блок.
Есть ли боли в позвоночнике?
В каком отделе позвоночника локализуется боль?
Когда возникает или усиливается боль?
Зоны распространения боли
Что уменьшает боли?
Есть ли утренняя скованность в позвоночнике, ее длительность?
Есть ли ограничение подвижности позвоночника и в каких отделах?
Длительность сохранения болей и скованности в позвоночнике от момента появления
Прочие симптомы
Повышается ли температура тела?
Как часто повышается температура?
Если повышается
Есть ли изменения кожи и слизистых оболочек?
Зоны локализации сыпи
Если есть
Есть ли нарушения слезовыделения и слюновыделения?
Есть ли одышка или сердцебиение?
Есть ли отечность тканей и в каких отделах?
После чего у вас появились впервые симптомы заболевания?
Наличие аллергических реакций на бытовые аллергены и лекарства, какие?
Если есть
Your answer
Увеличение лимфоузлов
Операции на суставах, какие и на каких (если были)
Артроскопия, эндопротезирование
Your answer
Сопутствующие заболевания
Если есть
Комментарий
Укажите любую информацию, которую вы считаете важной, если она не была указана в анкете
Your answer
Я подтверждаю, что указанная выше информация верна и даю согласие на обработку своих персональных данных ТОВ "Ревмоцентр" для целей телеконсультации. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Клиника современной ревматологии. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms