Form UKT PNJ
Isilah form dibawah ini dengan benar, data yang tidak sesuai akan mengakibatkan kelulusan Anda dibatalkan/dianulir. Sebelum mengisi pastikan koneksi internet anda dalam kondisi baik dan stabil.

Jika ada keterangan yang membutuhkan data dukung lampiran, agar data dukung tersebut diserahkan ke Bagian Keuangan paling lambat sesuai jadwal yang ditentukan.

Lampiran 1: https://goo.gl/mkD0A5
Lampiran 2: https://goo.gl/7VwiuH
Lampiran 3: https://goo.gl/ru9Zqy
Lampiran 4: https://goo.gl/h7XUKF

Biodata Calon Mahasiswa
Username / User ID *
Diisi dengan Username / User ID penerimaan UMPN (isilah dengan teliti)
Your answer
Nama Calon Mahasiswa *
Your answer
Jenis Kelamin *
Agama *
Kota Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
Formatnya: Bulan/Tanggal/Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Diterima di Jurusan
Diterima di Program Studi *
Your answer
Tempat Tinggal Saat Ini *
Tidak harus sama seperti di kartu pengenal
Your answer
No. Telepon/HP *
Your answer
Alamat E-mail *
Your answer
Pekerjaan dan Penghasilan Orang Tua / Wali
Isilah data berikut ini sesuai dengan informasi yang sebenarnya mengenai orang tua atau wali anda. Misalnya anda tidak punya ayah, namun anda punya wali, masukan data wali tersebut dan jangan diisi kosong jika masih ada wali.
Nama Ayah *
Your answer
Usia Ayah *
Hanya diisi tahunnya saja. Contoh: 40
Your answer
Jabatan
Your answer
Pekerjaan Ayah/Wali *
Golongan (jika PNS)
Your answer
Nama Instansi/Perusahaan
Your answer
Pekerjaan lain (sebutkan)
Your answer
Total Pendapatan Ayah/Wali perbulan (Lampirkan Surat Keterangan Penghasilan dari tempat kerja dan unduh Lampiran 1) *
Total pendapatan orang tua / wali, termasuk dari rata-rata penghasilan sampingan / pendapatan tambahan
Nama Ibu *
Your answer
Usia Ibu *
Hanya diisi tahunnya saja. Contoh: 40
Your answer
Pekerjaan Ibu/Wali *
Jabatan
Your answer
Golongan (jika PNS)
Your answer
Nama Instansi/Perusahaan
Your answer
Pekerjaan lain (sebutkan)
Your answer
Total Pendapatan Ibu/Wali perbulan (Lampirkan Surat Keterangan Penghasilan dari tempat kerja dan unduh Lampiran 1) *
Total pendapatan orang tua / wali, termasuk dari rata-rata penghasilan sampingan / pendapatan tambahan
Jumlah anak dan Beasiswa yang pernah diterima
Jumlah anak dalam keluarga (Lampirkan Kartu Keluarga) *
Masukan angka saja. Contoh: 3
Your answer
Mahasiswa ini merupakan anak ke *
Masukan angka saja. Contoh: 1
Your answer
Jumlah anak yang mendapat beasiswa *
Banyaknya anak dalam satu keluarga kandung yang pernah mendapat beasiswa. Masukan angka saja. Contoh: 2
Your answer
Mahasiswa ini pernah mendapatkan beasiswa *
Jika Ya, Sebutkan jenis beasiswa pendidikan yang pernah diterima oleh Calon Mahasiswa
Your answer
Jika Ya, Berapakah beasiswa per bulan yang pernah diterima sebelumnya
Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 500000
Your answer
Pengeluaran Bulanan
Biaya hidup keluarga per bulan *
Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 1000000
Your answer
Jumlah saudara yang masih sekolah *
Masukan angka saja. Contoh: 1, jika kosong isi 0
Your answer
Biaya sekolah per bulan (untuk seluruh saudara) *
Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 200000, jika kosong isi 0
Your answer
Jumlah saudara kandung yang masih kuliah *
Masukan angka saja. Contoh: 1, jika kosong isi 0
Your answer
Biaya kuliah per bulan (untuk seluruh saudara) *
Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 1000000, jika kosong isi 0
Your answer
Besar tagihan listrik per bulan atau pembelian voucher prepaid PLN per bulan *
Rata-rata 3 bulan terakhir. Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 100000
Your answer
Biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) *
Rata-rata 3 bulan terakhir. Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 100000
Your answer
Pengeluaran untuk rokok per bulan *
Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 1000000, jika kosong isi 0
Your answer
Pengeluaran yang lain *
Masukan angka saja (dalam rupiah). Contoh: 300000, jika kosong isi 0
Your answer
Alat transportasi
Alat transportasi yang akan digunakan oleh Mahasiswa *
Jelaskan rencana Saudara apabila jarak tempuh antara tempat tinggal ke Politeknik Negeri Jakarta ternyata tidak terjangkau waktunya untuk mengejar jadwal perkuliahan.
Your answer
Status kepemilikan rumah Orang tua/Wali saat ini
Silahkan Pilih Status kepemilikan rumah Orang tua/Wali saat ini *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms