Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2016 Inscripcions Casal d'Estiu Ametlla de Mar
Casal d'Estiu "Científics marins a Calafat" del 27 de juny al 2 de setembre de dilluns a divendres de 9 a 13h i de 15 a 19h, al Port de Calafat, a l'Ametlla de Mar.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
SETMANES ESCOLLIDES
*
Semanas elegidas / Semaines choisies / Week selection
Torn 1: del 27 de juny a l'1 de juliol (27/6-1/7)
Torn 2: del 4 al 8 de juliol (4/7-8/7)
Torn 3: del 11 al 15 de juliol (11/7-15/7)
Torn 4: del 18 al 22 de juliol (18/7-22/7)
Torn 5: del 25 al 29 de juliol (25/7-29/7)
Torn 6: del 1 al 5 d'agost (1/8-5/8)
Torn 7: del 8 al 12 d'agost (8/8-12/8)
Torn 8: del 15 al 19 d'agost (15/8-19/8)
Torn 9: del 22 al 26 d'agost (22/8-26/8)
Torn 10: del 29 d'agost al 2 de setembre (29/8-2/9)
Required
TORN ESCOLLIT
Turno elegido / Groupe choisi / Group
Matí / Mañana / Matin / Morning (9 a 13h)
Tarda / Tarde / Après-midi / Afternoon (15 a 19h
Servei de dinar / Servicio de mediodía / Service du midi / Lunch service (13 a 15h)
Tot el dia / Todo el día / Tout le jour / Whole day (9 a 13h + 15 a 19h o de 9 a 19h)
NOM DEL NEN/A
*
Nombre niño/a / prénom enfant / child name
Your answer
COGNOMS DEL NEN/A
*
Apellidos niño/a / Nom enfant / Child surname
Your answer
DATA DE NAIXEMENT
*
Fecha nacimiento / Date naissance / Birthday
MM
/
DD
/
YYYY
SEXE DEL NEN/A
*
Sexo niño/a / Sexe enfant / Child gender
Mascle / Varon / Male / Male
Femella / Hembra / Femelle / Female
DNI NEN/A (O PASSAPORT)
Dni niño/a (o pasaporte) / Carte d'identité ou passeport enfant / ID or passport
Your answer
NACIONALITAT
*
Nacionalidad / Nacionalité / Nationality
Your answer
Número CATSalut (4 lletres + números)
*
Nº targeta sanitaria / Numéro carte sanitaire / Number health insurance card
Your answer
TÉ ALGUNA AL·LÈRGIA?
*
Tiene alguna alergia? / Quelque allergie? / Some allergies?
Your answer
PATEIX ALGUNA MALALTIA CONEGUDA?
*
¿Sufre alguna enfermedad conocida? / Quelque maladie? / Some illness?
Your answer
IDIOMA PRIORITARI DE COMUNICACIÓ DEL NEN/A
*
Idioma prioritario niño/a / Langue prioritaire enfant / Child priority language
Català
Español
Français
English
NOM I COGNOMS PERSONA RESPONSABLE (PARE, MARE...)
*
Nombre y apellidos persona responsable / Prénom et nom du parents ou répresentant legal / Name and surname of parents or guardians
Your answer
DNI PARE O MARE (O PASSAPORT)
*
Dni padre o madre (o pasaporte) / Carte d'identité ou passeport père ou mère / Father or mother ID or passport
Your answer
TELÈFONS DE CONTACTE DEL PARE I MARE
*
Teléfonos contacto padres / Téléphones des parents / Parents phones
Your answer
CONTACTE D'URGÈNCIA (nom i parentesc)
*
Contacto de urgencia (nombre y parentesco) / Personne à contacter (prénom et parenté) / Emergency contact (name and relationship)
Your answer
CORREU ELECTRÒNIC CONTACTE
*
Correo electrónico contacto / Email / E-mail
Your answer
COM ENS HEU CONEGUT?
*
¿Cómo nos han conocido? / Comment nous avez vous connus? /How did you meet us?
Facebook
Twitter
Web Plàncton (
www.plancton.cat
)
Web Port Calafat (
www.portcalafat.com
)
Cartells / Carteles / Affiches / Poster
Fulletons / Flyer / Fouilleton
Altres / Otras / Autres / Others
Required
TÉ MÉS GERMANS/ES APUNTATS/DES AL CASAL?
*
¿Más hermanos/as apuntados/as al campamento? / Fréres ou soeurs à cette colonie? /Brothers or sisters at the same summer camp?
Choose
Sí / Oui / Yes
No
Nom del germà/na
Nombre del hermano/a / Prénom frère ou soeur / Name brother or sister
Your answer
FAMÍLIA NOMBROSA
*
Familia numerosa / Famille nombreuse / Large family
Sí / Oui / Yes
No
ADREÇA
*
Dirección / Adresse / Adress
Your answer
POBLACIÓ
*
Población / Ville / City
Your answer
CODI POSTAL
*
Código postal / Code postal / Postal code
Your answer
ADREÇA TEMPORAL (Si a l'estiu és diferent de l'habitual)
Dirección en verano si es diferente de la habitual / Adresse en êté si c'est différente de l'habituelle / Summer adress if it's different from the residence
Your answer
ALTRES COMENTARIS
Otros comentarios / D'autres commentaires / Other comments
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Plàncton, Divulgació i Serveis Marins.
Report Abuse
Forms
