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Formulario de Inscripción "Redes Prioritarias" Fase II
El presente formulario es obligatorio para aquellos Centros que deseen postularse a la Fase II del Proyecto "Redes Prioritarias". La fecha límite para completar el mismo será el 14 de diciembre de 2012.
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Datos del Centro
Los datos presentados en esta sección refieren al Centro postulante.
Perfil del Centro:
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Denominación del Centro:
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Denominación de la OSC en Convenio:
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Unidad SIPI:
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Dirección:
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Barrio:
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Departamento:
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Teléfono:
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Fax:
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Correo electrónico:
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Nº de población a la que atiende y franja etaria de la misma:
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Enumere las localidades o barrios beneficiados con la propuesta:
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Horario de funcionamiento del Centro:
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¿Se utilizan las laptop de Plan Ceibal en el Centro?
*
Si
No
Si su respuesta fue afirmativa, ¿De qué manera las utiliza?
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Datos del referente del Proyecto
Los datos presentados en esta sección refieren a la persona asignada al rol de referente de Proyecto.
Nombre y Apellido:
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Edad:
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Dirección:
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Teléfono de contacto:
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Correo electrónico:
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Formación:
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Cargo en el Centro:
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Tiempo de trabajo en el Centro:
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