徳島文理大学薬友会会員 氏名・住所登録の変更
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西暦(2017年度)、和暦(平成29年度)何れでも可
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例) 770-8514  ※半角数字で記入下さい   
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新住所(都道府県)
例)徳島県  ※都道府県まで記入下さい
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新住所(市町村番地)
例)徳島市山城町西浜傍示180  ※番地は半角数字で記入下さい
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マンション・ビル名
例)沖浜マンションB-203  ※棟番号・部屋号は半角英数字で記入下さい
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連絡先電話番号
例)088-622-9611  ※番号は半角数字で記入下さい
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