طلب انتساب لجمعية اطباء الاطفال - فلسطين
الاسم الكامل *
Your answer
نوع العضوية: (الاخصائي عامل, المقيم مؤازر) *
تاريخ الميلاد *
MM
/
DD
/
YYYY
البريد الالكتروني *
Your answer
رقم المحمول *
Your answer
رقم الهاتف الارضي *
Your answer
مكان الاقامة الحالي *
Your answer
مكان العمل الحالي *
Your answer
طبيعة العمل الحالي *
Your answer
هل انت مسجل في النقابة الاطباء *
Required
شهادة الطب العام / اسم الجامعة *
Your answer
الدولة *
Your answer
سنة التخرج *
Your answer
مكان اقامة تخصص الاطفال *
Your answer
عدد السنوات *
Your answer
الدولة *
Your answer
سنة التخرج / او المتوقع *
Your answer
اسم الجهة المعترف بتخصص الاطفال *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Palestinian Pediatric Society. Report Abuse - Terms of Service