JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
طلب انتساب لجمعية اطباء الاطفال - فلسطين
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
الاسم الكامل
*
Your answer
نوع العضوية: (الاخصائي عامل, المقيم مؤازر)
*
Choose
عامل
مؤازر
تاريخ الميلاد
*
MM
/
DD
/
YYYY
البريد الالكتروني
*
Your answer
رقم المحمول
*
Your answer
رقم الهاتف الارضي
*
Your answer
مكان الاقامة الحالي
*
Your answer
مكان العمل الحالي
*
Your answer
طبيعة العمل الحالي
*
Your answer
هل انت مسجل في النقابة الاطباء
*
نعم
لا
Required
شهادة الطب العام / اسم الجامعة
*
Your answer
الدولة
*
Your answer
سنة التخرج
*
Your answer
مكان اقامة تخصص الاطفال
*
Your answer
عدد السنوات
*
Your answer
الدولة
*
Your answer
سنة التخرج / او المتوقع
*
Your answer
اسم الجهة المعترف بتخصص الاطفال
*
المجلس الطبي الفلسطيني
المجلس الطبي الاردني
غير ذلك
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Palestinian Pediatric Society.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
