JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
お問い合わせフォーム
このたびはペックイングリッシュスクール・ペック個別指導塾へ
お問い合わせくださいましてありがとうございました。
以下の質問にご回答くださいますようお願い申し上げます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
保護者様のお名前
＊ご体験される方が未成年の場合はご記入ください
Your answer
郵便番号
*
記入例） 743-0011
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号（携帯推奨）
*
ご連絡のつきやすい番号のご記入をお願いいたします。 記入例） 000-0000-0000
Your answer
メールアドレス
*
原則として当校からのご連絡はすべてメールで行っております。お手数ですが、必ずご記入をお願いいたします。※携帯キャリアのメールアドレスは初期設定により受信拒否されるケースが多くございますので、yahoo、gmailなどのアドレスを推奨しております。
Your answer
学年（年齢）を教えてください
*
幼稚園児の方は，年少・年中・年長の表記でお願いいたします。
Your answer
学校名を教えてください(＊学生の方のみ）
Your answer
お問い合わせのクラスを教えてください
*
複数回答可
ベビー英会話 （週1回プライマリーコース・週2回スタンダードコース・週3インテンシブコース）
幼児英会話（週1回プライマリーコース・週2回スタンダードコース・週3インテンシブコース）
子ども英会話（週1回プライマリーコース・週2回スタンダードコース・週3インテンシブコース）
大人英会話（グループ）
プライベート英会話
マンツーマン ビジネス英会話短期集中講座
派遣（企業派遣・講師派遣）
英語個別・英会話one on one
数学個別
理科・社会・国語個別
入試部
英検対策講座
Other:
Required
ご希望の校舎
*
希望される校舎すべてにチェックをお願いいたします。
PEC光校
PEC周南校
SES桜木校
Required
英検・TOEICなどの取得級やスコアを教えてください（＊英語/英会話をご希望の方のみ)
Your answer
その他，ご質問やご要望などございましたらお気軽にご記入ください
Your answer
ペックをお知りになったきっかけを教えてください
*
複数回答可
ホームページ
新聞折込チラシ
フリーペーパー
チラシ（自宅ポストに直接投函）
ご紹介
家族のご在籍
Other:
Required
「ご紹介」とお答えになった方にご質問です。
お差し支え無ければ，ご紹介くださった方のお名前をご記入ください。
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of PEC English school.
Report Abuse
Forms
