ชมรมวิ่งราชวิถีร่วมกับกองทุนผ่าตัดเปลี่ยนข้อและสมาคมศิษย์เก่าแพทย์รังสิต
ขอเชิญร่วมงานเดิน-วิ่ง "ราชวิถีวิ่งไล่โรค ครั้งที่ 1 ตอน รักเรา รักษ์เข่า ไม่เก่าเลย" Rajavithi WALK & RUN FOR YOU KNEE WITH LOVE วันที่ 3 กันยายน 2560 เวลา 05.30 น. ณ นอร์ทปาร์ค วิภาวดี
Email address
ท่านสามารถชำระเงิน ได้ที่ ธนาคาร ไทยพาณิชย์ สาขา โรงพยาบาลราชวิถีชื่อบัญชี : นางสาว รัติยา พรชัยสุรีย์ และ นาง ศรีรัตน์ บวรโกศล เลขที่บัญชี 051-275130-9 ค่าสมัคร 450 บาท กรณีส่งทางไปรษณีย์ มีค่าจัดส่ง 40 บาท รวมทั้งสิ้น 490 บาท
ท่านสามารถส่งหลักฐานการโอนเงินได้ที่ http://online.rajavithi.go.th/rajapro_run/payment.php?operation=insert
ข้อมูลส่วนตัว
ข้อมูลทั้งหมดจะถูกเก็บเป็นความลับ และใช้ในการยืนยันตัวตนของผู้สมัครเท่านั้น
ชื่อ (Name)
Your answer
นามสกุล (Surname)
Your answer
เลขบัตรประจำตัวประชาชน/เลขพาสปอร์ต (ID Card No.)
Your answer
เพศ (Gender)
สัญชาติ (Nationality)
ขนาดเสื้อ (T-Shirt Size)
โรคประจำตัว / Medical Alert
ถ้ามีโรคประจำตัวโปรดระบุและเตรียมยาไว้เผื่อกรณีฉุกเฉิน
ช่องทางในการรับเสื้อ
รับก่อนวันจริง : รับเสื้อ ณ โรงพยาบาลราชวิถี
ที่อยู่จัดส่ง หากรับเสื้อทางไปรษณีย์
Your answer
ผู้ที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน (In case of Emergency Contact)
ระบุชื่อคนที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน
Your answer
ความสัมพันธ์กับผู้สมัคร
ระยะทาง
หมายเลขที่ติดต่อได้
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms