Candidatura para estrutura residencial para pessoas idosas
Nome do candidato *
Your answer
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Estado civil *
Your answer
Morada *
Rua, nº de porta e andar
Your answer
Código Postal e Localidade *
Your answer
Nome do responsável pela candidatura *
Your answer
Parentesco / relação do responsável pela candidatura com o candidato *
Your answer
Contacto telefónico do responsável pela candidatura *
Your answer
Email do responsável pela candidatura *
Your answer
Qual o motivo de inscrição do candidato? *
Your answer
Por favor indique o primeiro e último nome, ocupação profissional e concelho de residência dos filhos *
Your answer
Com quem vive o candidato? *
Your answer
O candidato diariamente sai de casa? *
Quando sai, precisa de acompanhamento ou é autónomo? Descreva, por favor.
Your answer
*
Sim
Não
O candidato utiliza cadeira de rodas?
O candidato está acamado?
O candidato tem capacidade de compreensão verbal
O candidato tem capacidade de expressão verbal?
O candidato consegue: *
Sim
Não
Levantar-se da cama
Fazer a sua higiene pessoal
Vestir-se
Ir à casa de banho sozinho
Cuidar da sua alimentação
Organizar a sua medicação
Tratar da sua roupa
Limpar a casa
Se o candidato não consegue executar alguma das atividades referidas, por favor indique quem é que presta apoio ao candidato.
Your answer
Quais os principais problemas de saúde do candidato? *
Your answer
Caracterize as condições da casa onde reside o candidato. *
Your answer
O candidato, com os seus rendimentos, consegue fazer face às suas despesas mensais? *
Required
Se o candidato não consegue fazer face às suas despesas mensais, recebe apoio económico? *
Se sim, de quem? Se não aplicável, indique "não aplicável"
Your answer
No Porto de Abrigo existe um quarto privado. Caso surja vaga para este quarto, pretende ser contactado? *
Required
Porque escolheu o Abrigo? *
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