Candidatura para centro de dia
Nome do candidato *
Your answer
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Estado civil *
Your answer
Morada *
Rua, nº de porta e andar
Your answer
Código Postal e Localidade *
Your answer
Nome do responsável pela candidatura *
Your answer
Parentesco / relação do responsável pela candidatura com o candidato *
Your answer
Contacto telefónico do responsável pela candidatura *
Your answer
Email do responsável pela candidatura *
Your answer
Qual o motivo de inscrição do candidato? *
Your answer
O candidato expressa livremente vontade em ser admitido? *
Required
A situação do candidato foi sinalizada por outra entidade? *
Se sim, por favor indique qual. Por exemplo: hospital, segurança social, centro de saúde, etc
Your answer
Por favor indique o primeiro e último nome, ocupação profissional e concelho de residência dos filhos *
Your answer
*
Sim
Não
O candidato reside sozinho?
O candidato recebe visitas diariamente?
O candidato recebe contactos telefónicos diariamente?
Caracterize a capacidade de realização das seguintes atividades pelo candidato: *
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio total
Higiene pessoal
Vestir-se
Mobilidade
Alimentação
Higiene habitacional
Tratamento de roupas
Administração de medicação
Qual o estado de saúde do candidato? *
(principais problemas de saúde)
Your answer
*
Sim
Não
O candidato utiliza cadeira de rodas?
O candidato está acamado?
O candidato é incontinente?
O candidato tem capacidade de compreensão verbal
O candidato tem capacidade de expressão verbal?
O candidato tem problemas de visão?
O candidato tem problemas de audição?
Quem organiza a medicação do candidato? *
Your answer
Descreva as condições habitacionais do candidato: *
Your answer
Qual o valor mensal das pensões auferidas pelo candidato? *
Your answer
Qual o valor mensal das pensões auferidas pelo cônjuge do candidato (quando aplicável)? *
Your answer
O candidato aufere outro tipo de rendimentos, como por exemplo, rendas ou outros subsídios? Se sim, quais e qual o valor? *
Your answer
Porque escolheu o Abrigo? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of O Abrigo. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms