Ankieta żywieniowa
Dietetyk Karolina Smulska
Email address *
Poradnia medyczna NSL Medical ul. Piotrkowska 228
Imię i nazwisko *
Your answer
Mail kontaktowy *
Your answer
Telefon kontaktowy
Your answer
Płeć
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Waga
Your answer
Wzrost
Your answer
Oczekiwania wobec diety
Z kim mieszkasz?
Kto robi zakupy spożywcze w Twoim domu?
Kto gotuje w Twoim domu?
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Jak często uprawiasz sport?
Czy w Twojej najbliższej rodzinie wystąpił problem z nadwagą lub otyłością?
Czy przyjmujesz jakieś leki (jakie)?
Your answer
Czy przyjmujesz suplementy diety (jakie)?
Your answer
Zdiagnozowane choroby
Czy występują u Ciebie wymienione dolegliwości:
Alergie
Your answer
Czy palisz papierosy?
O której godzinie wstajesz w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
O której godzinie jesz pierwszy posiłek w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
O której godzinie kładziesz się spać w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
O której godzinie jesz ostatni posiłek w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
Kilka razy w miesiącu
Raz w miesiącu
Rzadziej
Produkty zbożowe
Mięso
Czerwone mięso
Ryby
Jaja
Warzywa
Owoce
Suszone owoce
Produkty mleczne
Słodycze
Alkohol
Ile posiłków jesz w ciągu dnia?
Your answer
Czy podjadasz między posiłkami (jakie produkty)?
Your answer
Jak często spożywasz poszczególne produkty?
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
Kilka razy w miesiącu
Raz w miesiącu
Rzadziej
Produkty zbożowe
Mięso
Czerwone mięso
Ryby
Jaja
Warzywa
Owoce
Suszone owoce
Produkty mleczne
Słodycze
Alkohol
Czego nie lubisz, co wykluczyć z Twojej diety?
Your answer
Jakiego typu potrawy lubisz najbardziej?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of NSL Genetics. Report Abuse - Terms of Service