Ankieta żywieniowa
Dietetyk Karolina Smulska
Email address
Poradnia medyczna NSL Medical ul. Piotrkowska 228
Imię i nazwisko
Your answer
Mail kontaktowy
Your answer
Telefon kontaktowy
Your answer
Płeć
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Waga
Your answer
Wzrost
Your answer
Oczekiwania wobec diety
Z kim mieszkasz?
Kto robi zakupy spożywcze w Twoim domu?
Kto gotuje w Twoim domu?
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Jak często uprawiasz sport?
Czy w Twojej najbliższej rodzinie wystąpił problem z nadwagą lub otyłością?
Czy przyjmujesz jakieś leki (jakie)?
Your answer
Czy przyjmujesz suplementy diety (jakie)?
Your answer
Zdiagnozowane choroby
Czy występują u Ciebie wymienione dolegliwości:
Alergie
Your answer
Czy palisz papierosy?
O której godzinie wstajesz w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
O której godzinie jesz pierwszy posiłek w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
O której godzinie kładziesz się spać w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
O której godzinie jesz ostatni posiłek w przeciętny dzień tygodnia?
Your answer
Ile posiłków jesz w ciągu dnia?
Your answer
Czy podjadasz między posiłkami (jakie produkty)?
Your answer
Jak często spożywasz poszczególne produkty?
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
Kilka razy w miesiącu
Raz w miesiącu
Rzadziej
Produkty zbożowe
Mięso
Czerwone mięso
Ryby
Jaja
Warzywa
Owoce
Suszone owoce
Produkty mleczne
Słodycze
Alkohol
Czego nie lubisz, co wykluczyć z Twojej diety?
Your answer
Jakiego typu potrawy lubisz najbardziej?
Your answer
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of NSL Genetics. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms