Регистрация на хирургическую акцию "Улыбнись 2019"
Небольшая анкета, необходимая для упрощенного прохождения осмотра 1 июня 2019 года
Осмотр состоится в медицинском центре "Неббиоло" (г.Томск, пер. Островского, 23)
Телефон для записи на осмотр (3822) 20-30-20
ФИО пациента *
Фамилия, Имя и Отчество пациента, которому необходима консультация и/или лечение
Your answer
Возраст пациента *
Дата рождения (месяц\дата\год)
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО сопровождающего лица *
Фамилия, Имя и Отчество представителя (родители/родственники ребенка, законный представитель)
Your answer
Пол пациента *
мужской/женский
Страна проживания *
Your answer
Город проживания *
Your answer
Контактный телефон *
Действующий мобильный или домашний
Your answer
Члены семьи с расщелиной губы или неба (или подобной же проблемой, что имеется у пациента) *
Есть ли в Вашей семье наследственные или генетические заболевания?
Если да, то какие
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy