Aplicación de Bases y Fundamentos de NAMI
Después de completar el formulario, su información será incluido en la lista general de Programa de Educación Báses de NAMI Orange County. Un representante de NAMI le llamará por teléfono cuando una clase esté disponible en un área cerca de la que indicó en su aplicación. Cuando se le notifique de la próxima clase, tendrá la opción de aceptar la invitación para unirse a el grupo, o rechazarla si no es compatible con su horario.

Usted permanecerá en nuestra lista de solicitantes hasta que se termine su inscripción en un grupo en particular, a menos que continue rechazando la oferta de cursos por un período de un año (en cuyo caso dejaremos de notificarle de los próximos cursos) o a menos que se comunique con nosotros solicitando ser removido de la lista.

Si usted tiene alguna pregunta relacionada con su interés en este curso, por favor, póngase en contacto con la coordinadora del programa Leslie Hillenbrand a LHillenbrand@namioc.org o (714)418-5590.

Nombre *
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Apellido*
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Nombre de otros adultos que participen * .
Nombres de otros familiares o cuidadores que participen y que relación tienen con el niño/a. Si va a venir solo, ponga N/A
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Número de teléfono ( casa) *
Si no quiere que lo llamemos a su casa ponga N/A. Nota: Necesitamos un número de teléfono (casa o celular) donde contactarlo para poder registrarse en la clase.
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Número de teléfono ( celular)*
Si no quiere que lo llamemos a su casa ponga N/A. Nota: Necesitamos un número de teléfono (casa o celular) donde contactarlo para poder registrarse en la clase.
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Dirección
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Ciudad *
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Codigo postal *
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Correo electrónico
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Relación*
¿Es su niño/a menor de 18 años? *
Si su niño tiene 18 años y ya no esta en el sistema escolar K-12 por favor visite nuestro sitio de internet para la clase De Familia a Familia.
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¿ Cuantos años tiene su niño/a ?*
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¿En este momento su hijo/a asiste a la escuela o está siendo educado en el hogar ?*
Your answer
¿En qué grado está su hijo/a en la escuela?*
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Condiciones de Salud Mental *
Por favor liste cualquier condición que su hijo/a este viviendo. Si su niño tiene un diágnostico diferente, indique cual es bajo la opción "Otro". Si su hijo/a no tiene un diagnóstico de salud mental , por favor indique la conducta ( s) que mas le preocupan bajo la opcion "Otro"
¿Como supo del Programa de Bases y Fundamentos de NAMI?
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