HOJA DE REGISTRO CURSO BASICO EPIDEMIOLOGIA DE CAMPO
Fecha de la solicitud (mes/día/año)
MM
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DD
/
YYYY
Nombres
Your answer
Apellidos
Your answer
Cédula de identidad No.
Favor escribir los números de la cédula separados con guiones tal como aparece en su identificación. Ejemplo: xxx-xxxxxxx-x
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Fecha de nacimiento (mes/día/año)
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo
Provincia de residencia actual
(Provincia donde vive)
Profesión
Año de graduación
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Conocimiento del idioma inglés
Conocimiento de Word y Excel
Ninguno
Basico
Intermedio
Avanzado
Word
Excel
Institución donde labora actualmente:
Your answer
Departamento o área donde trabaja
Your answer
Provincia donde trabaja
(Provincia donde está ubicado su lugar de trabajo)
Municipio
Your answer
Cargo actual (según el nombramiento)
Your answer
Desde qué año desempeña ese cargo?
Your answer
Desempeña usted funciones o asiste en el área de epidemiología?
Hace cuánto tiempo desempeña funciones en epidemiología?
Your answer
Teléfonos del lugar de trabajo
Your answer
Celular 1
Your answer
Celular 2
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Correo electrónico 1
Your answer
Correo electrónico 2
Your answer
EXPERIENCIA LABORAL
(Solo los ultimos 3 trabajos, indicando el nombre de la institucion, año y donde)
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ESPECIALIZACIONES O CURSOS POSTGRADOS REALIZADOS
(Solo los más recientes, indicando el nombre del curso, año y donde)
Your answer
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