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What is your primary language (e.g., English? Spanish?) *
¿Cuál es su idioma principal (por ejemplo,? Español Inglés?)
First name *
Nombre de pila
Your answer
Last Name *
Apellido
Your answer
Primary phone number *
Número de teléfono principal
Your answer
Secondary phone number
Número de teléfono secundario
Your answer
Birth date *
Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Your Mailing Address (Street Number, Street Name, Apartment Number) *
Su dirección postal (calle y número, nombre de calle, número de apartamento)
Your answer
City *
Ciudad
Your answer
State *
Estado
Your answer
Zip code *
Código postal
Your answer
Email *
Your answer
Employer / Business Name(s) *
Empleador / Nombre de la empresa
Your answer
Employer Phone *
Teléfono del empleador
Your answer
Address of Employer / Business (Street Number, Street Name, Floor, Suite) *
Dirección del empleador / negocio (número de la calle, nombre de calle, Suelo, Suite)
Your answer
City *
Ciudad
Your answer
State *
Estado
Your answer
Zip code *
Código postal
Your answer
Address where you worked, if different from above (Number, Street, Floor, Suite)
Direción donde trabajabas, si es diferente del anterior (Número, Calle, Suelo, Suite)
Your answer
City
Ciudad
Your answer
State
Estado
Your answer
Zip code
Código postal
Your answer
Name of Owner/Person in Charge (First Name, Last Name) *
Nombre del Propietario / Responsable (Nombre, Apellido)
Your answer
Job Title / Position of Owner/Person in Charge *
Job Title / Position of Owner/Person in Charge
Your answer
Type of Business *
Tipo de empresa
Your answer
Type of Work You Performed *
Tipo de trabajo que lleva a cabo
Your answer
Estimated Total Number of Employees *
Número estimado total de empleados
Your answer
Employer Still in Business? *
Empleador Aún en negocios?
Which one describes your employer, if you know *
Estimated Date of Hire *
Fecha estimada de contratación
MM
/
DD
/
YYYY
Which one applies to you?
Cuál se aplica a usted?
If you are no longer employed by the employer, what was your estimated last day worked?
Si ya no está empleado por el empleador, lo que fue su último día estimado trabajó?
MM
/
DD
/
YYYY
If you quit, did you give 72 hours notice before quitting?
Si sale, qué le dio 72 horas de aviso antes de dejar de fumar?
If you quit, have you received your final payment of wages including all wages owed?
Si sale, ¿ha recibido su pago final de los salarios, incluyendo todos los salarios debidos?
If you were discharged, have you received your final payment of wages including all wages owed?
Si usted ha sido despedido, ¿ha recibido su pago final de los salarios, incluyendo todos los salarios debidos?
How were your wages paid? *
¿Cómo se les pagaba su salario?
If paid by check, did any of your paychecks "bounce" (for example, paycheck could not be cashed because employer has insufficient funds)? *
Si paga con cheque, ¿alguno de sus cheques de pago "rebote" (por ejemplo, recibo de sueldo no se pudo cobrado porque el empleador no tiene fondos suficientes)?
Select which one applies: *
Seleccione los que se aplica una:
Average days worked in a typical week
Promedio de días trabajados en una semana típica
Your answer
Average hours worked in a typical day
El promedio de horas trabajadas en un día típico
Your answer
Average hours worked in a typical week
El promedio de horas trabajadas en una semana típica
Your answer
Received Lunches/Breaks?
Recibidas almuerzos / descansos?
What day did your employer designate as the start of the work week? *
Were you paid or promised a FIXED amount of wages per pay period, no matter how many hours you worked (for example, $400 per week, regardless of how many hours you worked)? *
¿Se le pagó o prometió una cantidad fija de los salarios por período de pago, no importa cuántas horas trabajó (por ejemplo, $ 400 por semana, independientemente del número de horas que trabajó)?
Were you an hourly employee? *
¿Eras un empleado por hora?
If you were an hourly employee, were you paid or promised more than one hourly rate (based on the hours you worked or different job tasks)? *
Si usted fuera un empleado por hora, estaba usted pagó o prometió más de una tarifa por hora (en base a las horas trabajadas o diferentes tareas de trabajo)?
Were you paid by piece rate? *
Le pagaban por pieza?
Were you paid by commission? *
¿Le pagan por comisión?
How often did you receive a paycheck? *
¿Con qué frecuencia usted ha recibido un cheque de pago?
Uniform required that you had to pay for? *
Uniforme requerido que tenías que pagar?
Please tell us about your case *
Por favor, cuéntenos sobre su caso
Your answer
Is there anything else we should know about your employer (e.g., they are about to go bankrupt)?
¿Hay algo más que deberíamos saber acerca de su empleador (por ejemplo, están a punto de ir a la quiebra)?
Your answer
If you were paid a salary, did you spend less than 50% of your time managing other workers?
Si se le pagó un sueldo, pasaste a menos de 50% de su tiempo a la gestión de otros trabajadores?
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