Мониторинг Российской ЛГБТ-сети: сообщение о нарушении
Ваше имя: *
Пожалуйста, укажите форму обращения к вам
Your answer
Вид нарушения, о котором вы хотите сообщить: *
Если вы считаете, что нарушение было комплексным, отметьте несколько вариантов
Required
Регион, в котором произошло нарушение: *
Дата происшествия *
Точная или приблизительная дата нарушения
MM
/
DD
/
YYYY
Краткое описание нарушения: *
Пожалуйста, опишите вкратце ситуацию: что, когда и с кем произошло
Your answer
Обращались ли Вы в полицию или другие правоохранительные органы? *
Если Вы обращались в правоохранительные органы, какой была их реакция?
Приняли ли у вас заявление, корректно ли общались и какие действия предприняли
Your answer
Ваш возраст на момент нарушения: *
Ваш пол при рождении: *
Приписанный пол
Ваша гендерная идентичность: *
Ваша сексуальная ориентация:
Укажите пожалуйста вашу электронную почту и/или ссылку на профиль в социальной сети (ВКонтакте, Фейсбук, Телеграм, Инстаграм и др.) *
Вы можете указать несколько своих контактов
Your answer
Имя и e-mail волонтера "Горячей линии" заполняют только волонтеры Горячей линии)
Психологи Горячей линии могут заполнять форму мониторинга от лица пострадавшего от дискриминации на почве сексуальной ориентации или гендерной идентичности с согласия заявителя.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Российская ЛГБТ-сеть. Report Abuse - Terms of Service