Convivencia "Pokémon Go Cobán" 2016
Antes de llenar este formulario deberás hacer el depósito de Q50 en
Banco Industrial
Cuenta: 148-004233-0
Nombre: Deyanira Coronado.

También puedes inscribirte en nuestras oficinas: http://tuverapaz.com/item/tu-verapaz-oficina-coban/

Los datos consignados en este formulario son privados y Pixel Nuevos Medios no compartirá dicha información con terceros. Los menores de edad deberán incluir el nombre y teléfono del padre/madre o encargado, el número se confirmará antes de ser aceptada la inscripción. Los menores de 15 años deberán ir acompañados por un familiar o persona responsable mayor de edad, no se entregará brazalete si este requisito no se cumple.

Nombre
Your answer
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Teléfono
Your answer
Empresa de telefonía
Correo Electrónico
Your answer
Ocupación
Your answer
Nombre usuario Pokémon Go
Your answer
Equipo Pokémon Go al que perteneces
Nivel Alcanzado en Pokémon Go
Your answer
Comentarios / Menores de Edad
Si tienes algo que decir acerca de la actividad haz tu comentario en este espacio. Los menores de edad deberán incluir los datos de padre/madre o encargado, de lo contrario se les devolverá el valor de la inscripción y no se les permitirá participar en la actividad.
Your answer
Datos de boleta de depósito
Por favor debes llenar todos los campos. Si no has hecho tu depósito tu inscripción no será válida. NO SE ACEPTARÁN boletas de depósito con valor mayor a la inscripción.
Fecha de Depósito
MM
/
DD
/
YYYY
Número de Boleta
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Pixel Nuevos Medios. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms