お申込みフォーム
■携帯やスマホ上で、PCからのメールまたは@japkasai.com からのメール受信許可設定をお願い申し上げます。 設定方法は携帯各社のホームページなどでご確認くださいますようお願い申し上げます。

■JKの施術につきましては癒しを提供するリラクゼーションとしてご活用くださいますようお願い申しあげます。

・骨格の矯正、疾患の診察及び治療(痛みの除去含む)につきましては然るべき施設をご利用くださいませ。

■当店は男性向けサロンです。女装でのご来店もお断り申し上げております。

氏名 *
ニックネームまたは下のお名前だけでも結構です。
Your answer
携帯アドレス *
無断キャンセルその他トラブル防止のため、携帯会社発行のメールアドレス、またはプロバイダ発行のメールアドレスをお伺いしております。
Your answer
パソコンアドレス *
携帯メールサーバがJKからのメールを弾く場合がございますので初回は必ず両方に送信させていただきます。パソコンからのメールを弾かずに受信できるメールアドレスをご入力くださいませ。携帯アドレス欄に外出先から送受信できないメールアドレスをご記入なさった方は、外出先で受信可能なメールアドレスをご記入くださいませ(フリーアドレスでも構いません)
Your answer
お申込みが初めての方へ *
初めてご利用頂く場合、フリーメール(hotmail,gmail,yahoo,その他捨てアド等の、匿名で取得可能なメール)アドレスのみでのお申込みの方は、施術料金を事前に当店指定口座にお振り込みいただきます。
携帯電話番号 *
例 090-1111-1111 緊急時以外こちらよりお電話でご連絡することはございません。
Your answer
ご希望日 *
お手数ですが上記受付中の枠をご確認くださいませ。
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望時間 *
上記空き枠から第一希望をお選びくださいませ。その日の営業時間外にかかる場合時間外料金として通常料金の1.5倍で承ります。(当店が営業可能な場合に限ります)
第二希望時間 *
上記空き枠から第2希望をお選びくださいませ。
メニュー *
リスト中の「Sカルサイ」はショートカルサイ、「ダイナミック」「Dタイ」はダイナミックタイマッサージの略です。
きっかけ *
恐縮ですが、当店HPへたどり着いたきっかけをお教えくださいませ。
お支払い *
初めてご利用頂く方へ:フリーメール(hotmail,gmail,yahoo,その他捨てアド等の、匿名で取得可能なメール)アドレスだけでお申込みの場合は、施術料金を事前に当店指定口座にお支払いただきますので「事前振込」をご選択くださいませ。
確認事項1 *
<次に該当する方についてはお断りしております>●睾丸、陰茎その他生殖器に疾患がある●睾丸を触られたり引っ張られることに恐怖心がある●痛みに過敏である●上記以外でマッサージやストレッチが悪影響となる可能性のある何らかの疾患がある(医師とご相談なさってください)●施術によって開く可能性のある傷がある(目安:術後6ヶ月以内である)●皮膚や粘膜が弱く傷つきやすい●高血圧や心臓病その他循循環器系疾患がある●感染の恐れのある伝染病である●ご来店時飲酒状態または高熱である●ペースメーカーを使用している●上記以外の、マッサージやストレッチが問題となるような痛みや疾患がある
確認事項2 *
<免責事項>施術には細心の注意を払いますが、施術終了時以降に発見また発症した怪我や痛み、及び医師による因果関係の証明不能な傷病について、いかなる場合も返金・賠償には一切負いかねます。確認事項1について詐称なさっておられた場合も同様ですのでご注意くださいませ。体質によりまれに皮膚が赤くなったり内出血または出血が発生する場合や、もみ返しなどで施術後にだるさや痛みを感じるなどの症状になる場合もございますのでご納得の上でお受けくださいますようお願い申し上げます。施術中の違和感や痛みは遠慮なさらずに必ずお伝えくださいませ。
確認事項3 *
<キャセルポリシー>当日開始3時間以内のキャンセル及び無断キャンセルをなさった場合は、ご予約時点での施術料金を、後日当店指定口座にお振り込みいただいております。
ご利用について *
お好きな色
部屋の照明をお好みの色にすることができるのでよろしかったらお教えくださいませ。この項目は必須ではありません。ない場合は空欄のままで送信ボタンを押してください。
Your answer
お申込み直後、携帯とパソコン両方のメールアドレスに自動返信メールを送信させていただいております。受信ボックスに届かない場合は迷惑メールフォルダやゴミ箱などをご確認くださいませ。 自動返信メールが届かない場合はメールアドレスのご記入に間違いがあった可能性や携帯メールの受信拒否設定によるものと思われますので、携帯側の受信設定をご確認の上、正しいメールアドレスで再度ご予約フォームからのお申し込みをお願い申し上げます。 全てのメールアドレスから当店へエラーが返ってきた場合はホームページの「JKからのお知らせ」にてその旨をお知らせします *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of JK. Report Abuse - Terms of Service