FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR LA RETRAITE DE 100 000 OFFRANDES DE BOLS D’EAU / REGISTRATION FORM FOR THE 100 000 WATER BOWLS OFFERING RETREAT
Nom / Name
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Prénom / Surname
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Date de naissance / Birth date
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Adresse e-mail
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Téléphone / Phone
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Contact en cas d’urgence (nom et téléphone) / Contact in case of emergency (name and phone)
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Êtes vous moine ou moniale ? / Are you a monk or a nun ?
Si oui, depuis quand et qui était votre maître d’ordination ? / If yes, since when and who was the master of ordination?
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Nationalité / Nationality
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Pays de résidence / Country of residence
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Compréhension du français / Understanding of French
Compréhension de l'anglais / Understanding of English
Depuis combien de temps êtes-vous bouddhiste ? / How long have you been a Buddhist ?
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Etes-vous relié à un autre centre bouddhiste ? Si oui, lequel ? / Are you connected with another buddhist center ? If yes, which one?
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Qui sont vos principaux enseignants ? / Who are your main teachers ?
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Avez-vous une pratique de méditation quotidienne ? Do you have a daily meditation practise?
Si oui, quel type de méditation ? If yes, what kind of meditation ?
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Avez-vous fait déjà effectué une retraite d’offrandes de bols d’eau ? / Have you ever done before a water bowls offerings retreat?
Si oui, combien, où, quand et qui la guidait? / If yes, how many, where, when and who was guiding ?
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Avez-vous un engagement de faire des bols d’eau ? Si oui, combien ? / Do you have a commitment to do water bowls? If yes, how many?
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Avez-vous fait d’autres types de retraite ? / Have you done other types of retreat ?
Si oui, où, quand, de quelle durée et qui les guidait ? / If yes, where, when, how long were the retreats and who was guiding ?
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Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous faire cette retraite ? / Why do you want to do this retreat?
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S’il vous plait, pouvez-vous nous donner les références d’un de vos maîtres ou d’un étudiant senior de l’Institut, de la FPMT, ou de votre lignée, qui puisse témoigner que vous êtes prêt et en condition pour faire cette retraite ? / Can you please give reference of one of your teachers or of a senior student of the FPMT or your lineage that could testify that you are fit and ready to do this retreat ?
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Avez-vous des problèmes de santé ? / Do you have any health problems ?
Si oui, de quel type ? / If yes, what kind of problems?
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Suivez-vous un traitement médical ? / Are you following a medical treatment?
Si oui, de quel type ? / If yes, what kind of treatment?
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Etes-vous soumis à un régime alimentaire spécial (autre que végétarien) ? Si oui, précisez / Are you subject to a special diet (other than a vegetarian diet)? If yes, please specify:
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Etes-vous allergique à quelque chose (hors nourriture) ? Si oui précisez / Are you allergic to something (not food)? If yes, please specify
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Avez-vous eu des problèmes mentaux dans le passé (dépression, etc) ? / Have you had any mental problems in the past (depression, etc) ?
Si oui, quel type de problèmes ? / If yes, what kind of problems ?
Your answer
Avez-vous la sécurité sociale en France ou dans votre pays ? Do you have social security in France or in your country?
Etes-vous conscient que l’Institut Vajra Yogini ne couvrira aucune dépense médicale en cas de maladie ou d’accident ? / Are you aware that Institut Vajra Yogini will not cover any kind of medical expense in case of sickness or accident?
Avez-vous déjà tenté de vous suicider ? / Have you ever tried to commit suicide ?
Avez-vous déjà eu des addictions (drogues, alcool, médicaments, jeu, etc) dans le passé ? / Have you ever had addictions (drugs, alcool, medicines, games etc) in the past?
Si oui, êtes-vous maintenant libéré de ce problème ? / If yes, are you now free from this problem?
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Fumez-vous des cigarettes ? Are you a tobacco smoker?
Si oui, êtes-vous prêts à arrêter pendant la durée de la retraite ? / If yes, are you ready to quit during the whole retreat?
Avez-vous eu récemment des expériences difficiles ou traumatiques dans votre vie ? / Have you had recent difficult or traumatic experiences in your life?
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Vous considérez-vous comme apte mentalement et physiquement à participer à une retraite aussi stricte et aussi intense ? Do you consider yourself physically and mentally fit for a strict and very intensive retreat?
Etes-vous conscient de la discipline de la retraite et êtes-vous prêt à vous y conformer à 100% ? / Are you aware of the strict discipline of the retreat and are you ready to follow it fully?
Merci de nous donner ici toute autre information que vous jugeriez utile ou appropriée. / Please give us any other information you feel might be useful or appropriate.
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Hébergement et dates de séjours / Accomodation and dates of stay
Pour les hébergements en dortoir, merci d'apporter vos draps ou votre sac de couchage. / For accommodations in dormitory, please bring your sheets or your sleeping bag
Si vous êtes accepté pour la retraite, quel type de logement souhaitez-vous ? / If you are accepted for the retreat, what kind of accomodation would you like?
Arrivée / Arrival
Quelle est votre date d'arrivée ? / What is your arrival date?
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Vous arriverez... / You will arrive...
Pour les repas durant la retraite, vous souhaitez... / About meals during the retreat, you wish...
Comment viendrez-vous ? / How will you come?
Si vous arrivez en train ou bus et que vous souhaitez que l'on vienne vous cherchez en GARE DE LAVAUR, donnez-nous votre heure d'arrivée / If you arrive by train or bus and you want us to pick you up at LAVAUR train station, please give us your arrival time
Time
:
J'arrive en train et j'ai besoin qu'on vienne me chercher, mais je ne connais pas encore l'heure d'arrivée / I arrive by train and I need to be picked up, but I do not know the time of arrival yet
Départ / Departure
Quelle est votre date de départ ? / What is you departure date?
MM
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Vous partirez... / You will leave...
Si vous repartirez de l'Institut en voiture et que vous voulez prendre un/des passagers, svp dites-nous votre ville de destination / If you will leave the Institute by car and want to pick up a passenger(s), please tell us your destination city:
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Egalement n’hésitez pas à profiter de cet espace pour nous poser toute question ou nous faire part de tout doute ou commentaire / Please also ask us any question or add comment you might have.
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Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à vérifier que la retraite soit appropriée pour telle ou telle personne. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l'Institut Vajra Yogini, Château d'en Clausade, 81500 Marzens. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
The information collected is subject to computer processing to verify that the retirement is appropriate for a particular person. In accordance with the law "Informatique et Libertés" of 6 January 1978 amended in 2004, you have the right to access and rectify any information concerning you, which can be exercised by contacting the Institut Vajra Yogini, Château D'en Clausade, 81500 Marzens. You may also, for legitimate reasons, object to the processing of your personal data.
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