EOC Application
First Name / Nombre de Pila *
Your answer
Last Name / Apellido *
Your answer
Address / Domicilio *
Your answer
City / Cuidad *
Your answer
State / Estado *
(in 2 letter format. / formato de dos letras. eg: NC)
Your answer
Zipcode / Código Postal *
Your answer
County / Condado *
Your answer
Email Address / Correo Electrónico
Your answer
Date of Birth / Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Primary Phone Number / Número de Teléfono *
area code first, no dashes please / el código de área primero. no hay guiones, por favor. (eg: 2525554224)
Your answer
Race/Ethnicity (Select one or more) / Raza / Etnia (marque uno or más)
Gender / Sexo *
Dependency Status / Estado de dependencia *
Number of Dependents / Número de Dependientes *
Marital Status / Estado Civil *
Are you a United States Citizen? / ¿Es usted un ciudadano de Estados Unidos? *
Are you a veteran? / ¿Es usted un veterano militar? *
Currently enrolled in a post-secondary school? / ¿Actualmente matriculado en una escuela postsecundaria? *
Highest Level of education completed / ¿Máximo nivel de educación completado? *
Highest Level of education your Mother completed / Máximo nivel de educación completado de tu madre *
Highest Level of education your Father completed / Máximo nivel de educación completado de tu padre *
Family's Taxable income for previous year / Renta gravable de usted familia en el año pasado *
Source of Income / Fuente de ingresos *
I attest to the best of my ability and knowledge that the above information I provided on this application is accurate and true. By singing this application, I verify that all the information, including federal income tax amount, on the application is true. Moreover I authorize the release of the student’s official academic records for the Educational Opportunity Center, understanding that the information in these records will be used only to assess the student’ s need for program services, discern the student’s educational process, evaluate the effectiveness of program activities, and fulfill program-reporting requirements. Puedo atestiguar al mejor de mi habilidad y conocimiento que la información que he proporcionado en esta aplicación es exacta y veraz. Cantando esta aplicación, verifique que toda la información, incluido el impuesto federal sobre la renta total, en la solicitud es verdadera. Además autorizo la liberación del estudiante oficial de expediente académico para el Centro de Oportunidades Educativas, entendiendo que la información de estos registros será utilizada únicamente para evaluar al estudiante la necesidad de los servicios del programa, discernir los estudiantes del proceso educativo, para evaluar la eficacia de las actividades del programa, y cumplir el programa de requisitos de presentación de informes.
Agreement *
Required
EOC Client's Electronic Signature / EOC Firma electrónica del cliente *
Your answer
Parent or Guardian's Electronic Signature / Padre o tutor firma electrónica
Your answer
Date / Fecha *
(mes/día/año)
MM
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DD
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YYYY
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