Life Insurance - General
Full Name (including any middle names) / Nombre completo *
Postcode / Código postal *
E Mail Address / Correo electrónico *
Telephone Number / Número de teléfono
Date of Birth / Fecha de nacimiento *
Occupation (Please describe fully) / Profesión (Por favor, describa por completo) *
Height in cm *
Weight in Kilos *
Do you ride a motorbike / ¿Usted se monta en moto? *
Sports / Deportes *
Please note all sports that you participate in / Por favor, tenga en cuenta todos los deportes en las que participes
Death Cover . Sum Insured / Cobertura de fallecimiento - suma asegurada *
sum insured that insurer will pay the beneficiary of the policy if the insured dies during the period of insurance. / suma asegurada que la aseguradora pagará al beneficiario de la póliza si el asegurado fallece durante el período de seguro.
Permanent Absolute Disability / Incapacidad absoluta *
sum insured that insurer will pay the insured if s/he becomes disabled from performing all types of work during the period of the insurance, where upon the insurance contract is cancelled. / suma asegurada que la aseguradora pagará al asegurado si queda discapacitado de realizar todo tipo de trabajo durante el período del seguro, cuando en el contrato de seguro se cancela.
Death by Accident - Additional sum insured / Muerte por accidente - Suma asegurada adicional *
if the insured dies due to an accident during the period of insurance, the beneficiaries will receive a sum insured in addition to the sum insured for death equal to the amount established in the policy for this additional sum insured. / Si el asegurado fallece debido a un accidente durante el período de seguro, los beneficiarios recibirán la suma asegurada, además de la suma asegurada por fallecimiento igual a la cantidad establecida en la póliza de este capital adicional.
Death by Traffic Accident - Additional sum insured / Fallecimiento por accidente de tráfico - capital adicional *
if the insured dies due to a road-traffic accident during the period of insurance, the beneficiaries will receive a second sum insured in addition to the sum insured for death equal to the amount established in the policy for this additional sum insured. / Si el asegurado fallece debido a un accidente de tráfico durante el período de seguros, los beneficiarios recibirán una segunda suma asegurada, además de la suma asegurada por fallecimiento igual a la cantidad establecida en la póliza de este capital adicional
Permanent Absolute Disability due to an Accident - Additional sum insured / Incapacida absoluta debido a un accidente - capital adicional *
if the insured becomes disabled from performing all types of work due to an accident during the period of insurance, s/he will receive a sum insured in addition to the sum insured to the sum insured for permanent total disability equal to the amount established in the policy for this additional sum insured. / Si el asegurado queda incapazitado de realizar todo tipo de trabajo debido a un accidente durante el período de seguro, recibirá una suma asegurada, además de la suma asegurada por invalidez permanente total igual a la cantidad establecida fijada en la póliza para este adicional suma asegurada.
Permanent Absolute Disability due to a Traffic Accident - Additional sum insured / Incapacidad absoluta permanente debido a un accidente de tráfico - capital adicional *
if the insured becomes disabled from performing all types of work due to a road-traffic during during the period of insurance, s/he will receive a second sum insured in addition to the sum insured for permanent total disability equal to the amount established in the policy for this additional sum insured. / Si el asegurado queda incapazitado de realizar todo tipo de trabajo debido a un accidente de tráfico durante el período de seguro, recibirá una suma asegurada, además de la suma asegurada por invalidez permanente total igual a la cantidad establecida fijada en la póliza para este adicional suma asegurada.
Death for both spouses / Cobertura de fallecimiento para ambos cónyuges *
Coverage of additional capital in case of the death of both spouses in the same accident, leaving behind children younger than 18 years old / Cobertura de capital adicional en caso de fallecimiento de ambos cónyuges en el mismo accidente, dejando tras niños menores de 18 años.
Repatriation / Repatriación *
Transfer of the deceased (insured) from the place of death to the place of burial chosen by the beneficiaries, with the following limitations: If the place of burial is in Spain, there is no limitation. In case the place of burial is abroad, it is covered the transfer of the deceased to the closest airport (without expenses limits) and from there to the place of burial with a maximum of 1.000€ for this last transfer. In any case, it is covered the Round-trip ticket for a companion.  / Traslado del fallecido (asegurado) desde el lugar de falleciemiento hasta el lugar del entierro elegido por los beneficiarios, con las siguiente limitaciones: Si el lugar del entierro está en España, no hay ninguna limitación. En caso de que el lugar del entierro está en el extranjero, se cubre el traslado del fallecido hasta el aeropuerto más cercano (sin limites de gastos) y desde ahí hasta el lugar de inhumación, con un máximo de 1.000€ para la transferencia. En cualquier caso, se cubre el billete de ida y vuelta para un acompañante.
Serious Illness / Enfermedad grave *
Female Illnesses mean - Malignant tumor of the breast –  Malignant tumor of the uterus –  Malignant tumor of the cervix –  Malignant tumor of the vulva –  Malignant tumor of the vagina –  Malignant tumor of the ovary –  Malignant tumor of the Fallopian Tube / Enfermedades femeninas serían - Tumor maligno de mama, tumor maligno del útero, tumor maligno del cuello del útero, tumor maligno de la vulva, tumor maligno de la vagina, tumor maligno de ovarios, tumar maligno de la trompa de falopio.
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Female Illnesses mean - Malignant tumor of the breast –  Malignant tumor of the uterus –  Malignant tumor of the cervix –  Malignant tumor of the vulva –  Malignant tumor of the vagina –  Malignant tumor of the ovary –  Malignant tumor of the Fallopian Tube / Enfermedades femeninas serían - Tumor maligno de mama, tumor maligno del útero, tumor maligno del cuello del útero, tumor maligno de la vulva, tumor maligno de la vagina, tumor maligno de ovarios, tumar maligno de la trompa de falopio.
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