Motor Insurance Quote
Full Name / Nombre completo *
Your answer
Phone Number / Número de teléfono *
Your answer
Email / Correo electrónico *
Your answer
Your Date of Birth / Fecha de nacimiento *
(dd/mm/yyyy)
Your answer
Occupation / Profesión *
Your answer
NIE Number / DNI *
Your answer
Full address including postcode / Dirección + código postal *
Your answer
Postal address including postcode (If different from above)/ Dirección + código postal
Your answer
Date driving licence acquired / Fecha carnet *
Your answer
Country licence issued from / ¿En que país fue emitida su licencia? *
Your answer
Drivers country of origin / Lugar de nacimiento del conductor *
Your answer
Vehicle Make / Marca del vehículo *
(e.g. BMW)
Your answer
Vehicle Model / Modelo del vehículo *
(e.g. 318 GLZ 1.5 Ghia )
Your answer
Year Of Make / Año de construcción *
Your answer
Fuel / Combustible *
Engine Size / Tamaño de motor *
e.g. 2200 of 2.2cc
Your answer
BHP / Potencia *
If not known please write in the Potencia fiscal which is located at the bottom right hand column of your ficha tecnica (Green sheet of paper with all your vehicle details noted)
Your answer
Registration Number / Matrícula *
Your answer
Present value of vehicle (€) / Valor del vehículo actual *
Your answer
How many seats / Número de asientos *
Your answer
How many doors / Número de puertas *
Your answer
Colour of vehicle *
Your answer
Where is your vehicle registered? / ¿Dónde está registrado el vehículo? *
Level of Cover / Nivel de cobertura *
In which country is your vehicle normally kept? / ¿En que país se mantiene normalmente el vehículo? *
Where is the vehicle kept overnight / ¿Dónde se mantiene el vehículo por las noches? *
Full address (where car is kept overnight / Dirección donde dejas el vehículo incluyendo el código postal *
if same as above please state - As above
Your answer
Additional audio equipment value / Valor adicional de equipo de audio
Your answer
Additional vehicle accessories (Not factory installed) / Valor de accesorios del vehículo (no instalados)
Your answer
Existing insurer / Aseguradora existente *
Your answer
Last five numbers of existing insurer policy number / Últimos cinco número de póliza existente
Your answer
Current excess / ? *
Your answer
Current Premium / ?
Your answer
Accidents in last 5 years / ¿Algún accidente en 5 años? *
If yes please note details below / En este caso, indique los detalles
Soft Top/Cabrio? / Descapotable *
Have you or any other driver had any driving convictions penalty points or fines? / ¿Usted o algún otro conductor tenía mutas de pena o le han quitado puntos?
If yes - date - description - points - fine / En ese caso, indique - fecha, detalles, puntos, multa
Your answer
Any disability or medical conditions, whether it may or may not impair ability to drive? / ¿Cualquier discapacidad médicas que pueda o no pueda afectar la capacidad de conducir?
Your answer
Claims information / información de reclamaciones
Date - Description - Settlement value / Fecha - descripción
Your answer
No claim bonus in years *
Is the driver the owner and registered keeper / ¿El conductor es el propietario del vehículo? *
Please specify how you would prefer to receive your quote / Por favor especifique cómo prefiere recibir su cotización? *
How did you hear about us / ¿Como se enteró acerca de us? *
Any other information /¿Más información?
Your answer
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