Goleta Union School District
Harassment/Bullying Student Complaint Form

Instructions: This form may be submitted by a student being harassed/bullied, or  who has witnessed someone else being harassed bullied. All submissions will be reviewed by the office of Special Services.

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Formulario de quejas de estudiantes por acoso/intimidación

Instrucciones: Este formulario puede ser sometido por un estudiante que está siendo acosado o intimidado, o que ha sido testigo del acoso/intimidación de otra persona. Todas las formas serán revisadas por la oficina de Servicios Especiales.


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Your name:  
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Su nombre:
School
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Escuela
Date and time of harassment/bullying

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Fecha y hora del acoso/intimidación
MM
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DD
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YYYY
Time
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Name of person who was bullied or harassed

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Nombre de la persona intimidada o acosada
Name of person who was bullying or harassing

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Nombre de la persona que intimidó o acosó
Have you reported the bullying or harassment to an adult? (if yes who?)

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¿Has reportado la intimidación o el acoso a un adulto? (en caso de que sí, ¿a quién?)
Has this been an ongoing offense? (Occurring more than once over a long period of time)

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¿Este ha sido un incidente continuo? (Ha ocurrido más de una vez durante un periodo de tiempo prolongado)
Were there any witnesses? (If so Whom?)

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¿Hubo testigos? (En caso de que sí ¿Quién/Quienes?)
Nature of Complaint:

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Tipo de Queja:
Explain what happened.

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Explique lo sucedido.
Submit
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