【ヘレン東雲(しののめ)】利用希望者説明会参加申込フォーム
2017年6月江東区東雲にて障害児保育園ヘレン東雲がオープンします。
それに先駆け利用希望者説明会を実施しますので、入園をご検討の方は必ずご参加下さい。
※定員充足により受付を打ち切る場合もありますのでご了承下さい

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【利用希望者説明会について】
≪日時≫
2017年2月26日 10時半~11時半、13時半~14時半 (午前、午後とも内容は同じです。定員5世帯/各回)

≪場所≫
認定NPO法人フローレンス飯田橋オフィス
場所:〒102-0072東京都千代田区飯田橋3-3-7 秋穂セントラルビル2階
http://florence.or.jp/about/access/
・駐車場はございません。公共交通機関もしくはタクシーにてお越し下さいますようお願い申し上げます。
(ベビーカー置場はご用意しております)

≪近隣のコインパーキング≫
NPC24H飯田橋3丁目パーキング
東京都千代田区飯田橋3-9
http://npc-npc.co.jp/parking/prefecture-13/city-660/parking-96/

タイムズ飯田橋第4
東京都千代田区飯田橋4-1
http://times-info.net/P13-tokyo/C101/park-detail-BUK0033535/


≪対象者≫
・重症心身障害児のお子さん(医療的ケアのあるお子さん含む)
※お子さんの主治医、ヘレンの園長・看護師・嘱託医が、安全にお預かりができないと判断した場合は、入園の対象とならない場合もございます。
・江東区全域、中央区(勝どき、晴海、月島、佃、豊海町のエリアに限定)港区(台場(一)、台場(二)に限定)にお住まいの方
※対象エリア外にお住まいの方がお申込みいただいても入園できませんのでご了承下さい。
・就労のため保育が必要な状態にある方
※求職活動中でも園の空き状況によっては入園が可能な場合があります
・年齢 1歳誕生日以降~未就学児
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利用希望者説明会について
定員5世帯/各回 ※きょうだい児の同席はご遠慮ください。
当てはまるものをすべて選択してください。
1.説明会に参加する時間 *
2.【保護者】氏名 *
Your answer
3.【保護者】フリガナ *
Your answer
4.電話番号 *
Your answer
5.メールアドレス *
Your answer
6.【住所】市区郡 *
Your answer
7.【住所】町名番地 *
Your answer
8.【住所】建物名・部屋番号
Your answer
9.最寄駅 *
Your answer
10.お父様の就労状況 *
11.「その他」を選んだ詳細について
Your answer
12.お母さまの就労状況 *
13.「その他」を選んだ詳細について
Your answer
お子さんについて教えてください。
14.お子さんのお名前 *
Your answer
15.お子さんのお名前フリガナ *
Your answer
16.お子さんの生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
17.お子さんの年齢(●歳●ヶ月) *
Your answer
18.気管切開の有無 *
19.お子さんの診断名・疾患について教えて下さい *
Your answer
20.現在行っている医療的ケア *
Required
21.首がすわっているか *
22.支えなしで座れる *
23.歩行 *
24.利用中の療育サービスについて教えて下さい *
例)児童発達支援センターに週2回 訪問リハ週1回
Your answer
25.説明会で聞きたいこと、不明点などありましたら教えて下さい *
Your answer
26.最後に、今回の説明会を知ったきっかけを教えて下さい *
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