第5回 ユニバーサルフットサル エントリー
1月30日 NPO法人ソーシャル・クリエイターズ主催のユニバーサルフットサルのエントリーフォームです。
エントリー締め切りは1月28日です。

日 時 2016年1月30日(土)14:00〜16:00
※14:00に開会しますので、着替え等も終え、フットサルが出来る準備をお願いします。

場 所 川越フットサルリゾート 

参加費 働いている人 500円から その他 100円から(保険代金込み)
※プレーする方は必ず100円(保険代)のお支払いをおねがいします。

定員 32名(定員に達し次第エントリーを締め切りさせていただきます。)

○参加資格
フットサル経験者・未経験者は問いません。
東武東上線沿線に在住・在勤・在学の障害のある人を優先します。

◯注意事項
屋根付きのコートでの開催となります。雨天の場合でも開催いたします。
簡易な傷害保険や応急処置の用意はいたしますが、それ以上の怪我等の対応できませんので、ご自身で対応をおねがいします。
会場へのお問い合わせはご遠慮ください。

申し込み定員について
2016年1月28日現在
残り 18名です
参加申込書
お名前 1 *
Your answer
フットサル経験 *
一緒に参加される方が居る場合には下記に入力をお願いします。
お名前 2
一緒に参加される方が居る場合は記入してください。
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フットサル経験
お名前 3
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フットサル経験
代表者の方の情報を下記にお願いします。
雨天等による中止の場合には連絡を入れさせていただきますので、確実に連絡が取れる連絡先をお願いします。
ご住所 *
市町のみで結構です。
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メールアドレス
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メールアドレス(再度)
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紹介された支援機関 *
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その他質問等
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連絡先 *
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