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Inscrição para os Programas de Promoção a Permanência 2015.1 - Campus Samambaia
Instituto Federal de Brasília
Pró Reitoria de Ensino
Coordenação de Assistência Estudantil - Campus Samambaia
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* Indicates required question
1. IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO
Nome Completo
*
Favor colocar nome completo
Your answer
Qual o seu Curso?
*
Técnico em Edificações
Técnico em Móveis
Técnico em Controle Ambiental
FIC em Ingês - Módulo IV
Other:
Tipo de auxílio que deseja concorrer
*
Auxílio Permanência Presencial
Auxílio Criança
Auxílio Proeja
Required
Matrícula
*
Somente números (Caso não saiba o seu número de matrícula procure o Registro Acadêmico do seu campus)
Your answer
CPF
*
Somente números
Your answer
Data de nascimento
*
Ex: 00/00/0000
Your answer
Qual sua faixa etária?
*
até 14 anos
de 14 a 17 anos
de 18 a 29 anos
de 30 a 60 anos
acima de 60 anos
Sexo
*
Feminino
Masculino
Endereço completo
*
EX: Endereço, nº da residência, cidade, UF, CEP
Your answer
Zona
*
Rural
Urbana
Telefone
*
(Fixo e/ou celular)
Your answer
Email
Your answer
Com relação a Raça/Cor/Etnia como você se declara.
*
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indígena
Não declarada
Possui alguma necessidade específica.
*
(pessoas com deficiência, transtorno global do desenvolvimento e altas habilidades/super dotação)
Não
Deficiência
Transtorno global do desenvolvimento
altas habilidades/superdotação
doença crônica
Se SIM qual necessidade específica?
Responder apenas se tiver afirmado SIM na pergunta anterior (apresentar comprovantes na entrega de documentos)
Your answer
Possui algum benefício social?
*
Ex: Bolsa Família, Renda Minha
Sim
Não
Se SIM qual o benefício social recebe?
Responder apenas se tiver afirmado SIM na pergunta anterior (apresentar comprovantes na entrega de documentos)
Your answer
Qual seu estado civil?
*
Solteiro(a)
Casado(a), ou com companheiro(a)
Separado(a), Divorciado(a)
Viúvo(a)
Tem filhos?
*
Não
Sim, 1 filho
Sim, 2 filhos
Sim, 3 filhos
Sim, 4 filhos
Sim, 5 filhos
Mais de 5 filhos
Qual sistema de saúde utiliza?
*
Choose
SUS - Sistema Único de Saúde
Oferecido pela Empresa ou Instituição
Associações médicas/Planos de saúde
outros
Você ou algum membro familiar possui veículo próprio?
*
Não
Sim
Qual forma de transporte utiliza com mais frequência para vir a escola?
*
Carona
Moto (própria)
Automóvel (próprio)
Transporte Coletivo
Outros
A pé
Bicicleta
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