Pré-inscription stage de journalisme (été 2017)
Ce formulaire vous permet de pré-inscrire votre enfant.
Si vous choisissez la formule "Externe" (sans hébergement), l'ESJ Lille vous transmettra les éléments pour finaliser l'inscription.
Si vous choisissez la formule "Séjour" (avec hébergement), l'ESJ Lille transmettra votre pré-inscription à ADP Juniors qui prendra contact avec vous pour finaliser l'inscription.

Si vous souhaitez de plus amples informations, n'hésitez pas à :
- nous envoyer un mail à anne.bouchez@esj-lille.fr
- nous joindre au 03 20 30 44 28

Nom du stagiaire
Your answer
Prénom du stagiaire
Your answer
Sexe
Date de naissance du stagiaire
MM
/
DD
/
YYYY
Age du stagiaire
Your answer
Classe fréquentée en 2016-2017
Your answer
Adresse du stagiaire
Your answer
Complément d'adresse du stagiaire
Your answer
Code postal
Your answer
Ville
Your answer
Pays
Nom du responsable légal
Your answer
Prénom du responsable légal
Your answer
Adresse mail du responsable légal
Your answer
Téléphone du responsable légal
Your answer
Pré-inscription
Formule choisie
Dates du stage
Thème choisi (uniquement pour les enfants entre 12 et 20 ans)
Les stages thématiques seront proposés sous réserve d'un nombre minimum d'inscrits. L'enfant doit avoir 12 ans au moment du stage.
Comment avez-vous été informé sur les stages ?
Commentaires
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ESJ-Lille. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms