Inscription semaine (s) coaching concours à Lille ou Paris
Ci-dessous, le formulaire d'inscription aux modules d'une semaine de Coaching concours en face à face proposés du 19 au 23 février et / ou du 9 au 13 avril 2018 à Lille et Paris.

Pour pouvoir valider votre inscription, vous devez remplir tous les champs obligatoires indiqués par un astérisque rouge.
A la fin de ce formulaire, vous devrez indiquer votre numéro de commande. Ce numéro vous sera fourni après avoir effectué le règlement d'un ou de deux modules sur le site de l'ESJ Lille (rubrique "e-boutique") :

Si vous rencontrez des difficultés lors de votre inscription, vous pouvez envoyer un mail à rachel.bertout@esj-lille.fr

Etat civil et coordonnées de l'étudiant(e)
Nom
Your answer
Prénom :
Your answer
Etes-vous étudiant(e) ?
Précisez vos études en cours ou votre situation si vous n'êtes pas étudiant(e) :
Diplôme préparé, niveau, lieu. Ex L2 d'histoire à l'Université de Lille 3. Précisez vos études en cours ou votre situation si vous n'êtes pas étudiant(e) : *
Your answer
Téléphone personnel :
ex : 00 00 00 00 00
Your answer
Adresse mail :
Your answer
Adresse postale :
ex : 50, rue Gauthier de Châtillon
Your answer
Complément d'adresse :
ex : bâtiment, lieu-dit...
Your answer
Code postal :
ex : 59000
Your answer
Ville :
Your answer
Pays :
Adresse de facturation identique aux coordonnées de l'étudiant(e)
Si l'adresse de facturation est différente, précisez
Nom du payeur
Your answer
Prénom du payeur
Your answer
Adresse postale du payeur :
Your answer
Complément d'adresse du payeur
Your answer
Code postal du payeur :
Your answer
Ville du payeur :
Your answer
Pays du payeur :
Your answer
Adresse mail du payeur :
Your answer
Détail de votre inscription :
Choix de module(s) :
Required
Etes-vous inscrit(e) à une session de télépréparation en 2017-2018 ? :
Required
PAIEMENT
Une fois le paiement validé, l'inscription est définitive et ne peut donner lieu à aucun remboursement. Votre numéro de commande vous a été transmis par mail lors du paiement en ligne. Le paiement se fait à partir de la e-boutique sur le site d'ESJ Lille : http://bit.ly/2ttkwiY
Required
Votre numéro de commande (4 chiffres) :
Le numéro de commande vous est transmis par mail.
Your answer
Montant de votre commande
Required
Nom du titulaire de la carte utilisée pour le paiement des frais de dossier :
Your answer
Date du paiement :
MM
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DD
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YYYY
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