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IZEN EMATE ORRIA 2017 HOJA DE INSCRIPCIÓN 2017
DIRU SARRERA KONTU KORRONTE HAUETAN EGIN
(KONTZEPTUA: parte-hartzailearen izena eta abizenak).

HACER INGRESO EN EL SIGUIENTE Nº DE CUENTA
(CONCEPTO: nombre y apellidos del participante).

ESKUBALOI CAMPUSA (120€) ES50 2095 3181 9191 1424 6411
DANTZA CAMPUSA (135€) ES50 2095 3181 9191 1424 6411
GASTRONOMIKO CAMPUSA (130€) ES76 2095 3181 96 1090879155

Lehenengo abizena / Primer apellido *
Your answer
Bigarren abizena / Segundo apellido *
Your answer
Izena / Nombre *
Your answer
Jaiotze data / Fecha de nacimiento *
Día (DD) / Mes (MM) / Año (AAAA) ; (Ej.: 25/07/1991)
Your answer
NAN zkia (hizkiarekin) / Nº de DNI (con letra) *
00000000-X
Your answer
Lehenengo telefonoa / Primer teléfono *
Your answer
Bigarren telefonoa / Segundo teléfono
Your answer
Egibiden ikasten duzu? / ¿Estudias en Egibide? *
Egibide ez den beste ikastetxe batekoa bazara, zehaztu izena / Si eres de otro centro diferente a Egibide, especifica el nombre:
Your answer
Posta elektronikoa / Email *
Your answer
Helbidea / Domicilio *
Your answer
PK / CP *
Your answer
Udalerria / Municipio *
Your answer
CAMPUSA / CAMPUS *
BAIMENA / AUTORIZACIÓN
Aita, ama edo tutore legalaren izena eta abizenak/ Nombre y apellidos del padre, madre o tutor legal *
Your answer
Aita, ama edo tutore legalaren NAN zenbakia / D.N.I. del padre, madre o tutor legal *
Your answer
Nik gaztearen aita/ama/tutoreak bezala, Egibiden egingo den Campusean parte hartzeko baimena ematen dut / Yo como madre/padre/tutor, autorizo a mi hijo/a a asistir al Campus que se celebrará en Egibide: *
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