DETOX 5 - program educativ de detoxificare cu sucuri adresat locuitorilor din Cluj-Napoca
Nume: *
Your answer
Prenume: *
Your answer
Adresa e-mail: *
Your answer
Număr de telefon: *
Your answer
Perioada în care doriți să participați la programul DETOX 5: *
Required
Probleme de sănătate diagnosticate sau simptome actuale:
(diabet zaharat, gastrită sau ulcer, colecistectomie sau alte probleme ale colecistului, sindrom anxios depresiv) Contraindicație: sarcină, lactatie, copii<18 ani fara acordul parintilor, tulburari de comportament alimentar, insuficienta renala si altele.
Your answer
Aversiuni față de anumite ingrediente:
Modalități de livrare: *
1. Ridicare personala de la sediul nostru [din strada G-ral Traian Mosoiu, nr. 46, ap.16, parter, Cluj-Napoca] 2. Livrarea sucurilor, contra-cost, 10 lei/livrare, între orele 9:30-10:30.
Adresă de livrare (10 lei/livrare)
Your answer
Modalități de plată (650 lei)
1. Virament bancar [ S.C. DETOX SI NUTRITIE S.R.L., CUI: 34234421, J12/758/2015, CONT BANCA ING: RO84INGB0000999904867829. Detalii plata: program nutritie] 2. Numerar, in prima zi a programului.
Date de facturare: *
Dacă sunteți persoană fizică: CNP, seria și numărul cărții de identitate, domiciliu. Dacă sunteți persoană juridică: nume firmă, CUI, Nr. Reg., sediu, bancă.
Your answer
Alte mențiuni:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Handmade Tutorials. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms